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【关键词】 西藏高原地区 新生儿窒息
1984年WHO和瑞典联合会组织召开的国际新生儿保健评价会议上肯定了推广规范化复苏技术在降低新生儿死亡率、致残率方面的不可替代性［1］。国内1983年陕西临潼会议上提出了“新生儿复苏方案”，1993年广州会议再次修订并号召推广。2004年卫生部妇幼保健和社区卫生部与美国强生儿研院建立了“新生儿复苏培训项目”；并先后在全国举办了多次培训班。但西藏地区未列入项目培训之内。我区广大农牧区普遍存在居住分散，群众生活水平低，保健意识差，妇幼卫生投入不足，医疗需求可得性差，乡、村级医生普遍缺乏儿科专科知识及器械，知识更新不足等综合因素，导致婴儿死亡及5岁以下儿童死亡率居高不下。以拉萨地区七个县广大农牧区为例：2000~2006年出生婴儿死亡率长期徘徊在49‰到50‰，严重影响着西藏儿童的生存与质量。如何在我区基层推广这一适宜技术就显得十分紧迫和非常必要，其社会经济价值不言而喻。
1 推广方法
在全区我们采取了三种方法进行推广：（1）在地区、县级重点举办了儿科骨干“新生儿窒息规范复苏培训班”。培训两期合计11天，共培训地区、县级儿科骨干共50人次。我们首先向相关政府职能部门及项目呼吁，争得大力支持，集中我区儿科专业委员会技术优势，开发了适合我区规范新生儿窒
息复苏术的教材，以石树中等教授开发的新生儿窒息复苏“新编”为蓝本［6］，并刻录了美国教学“新生儿窒息规范复苏录像片”人手一册教材及刻录的教学光盘。严格按NRP课程要求进行教学；教学采用多媒体，制作了精美的幻灯片，以成人易接受的互动参与式教学方式，一边授课，一边提案例进行热烈讨论，模拟演练，技能分小组人人过关，每讲完一节进行考试，考核考试合格颁发了NRP合格证书。骨干培训同时给每个地区，拉萨各大综合医院儿科，拉萨市七个县配备了新生儿专科复苏设备一套，共配备了20套新生儿复苏箱。两期正规培训班的成功结束，我们为全区推广这一国际上适宜技术奠定了良好的专业基础。（2）在拉萨市卫生局领导的大力支持下，严格管理拉萨市七个县骨干人员，反馈推广情况，并逐一派专家下七个县医院，为参与接生的医务人员在现场办新生儿窒息规范复苏培训，七个县参与接生的医务人员合计培训139人次，每个县授课1天，同样重点放在规范复苏的技能掌握上，让每个参与接生的医务人员更新观念，重点掌握新生儿窒息的评估、决策及措施，技能的掌握重点放在清理呼吸道，人工气囊通气，胸外心脏，药物的使用上。气管插管技术重点有每个县骨干培训过的儿科人员来完成，这样使我市县级医院率先达到了每个分娩的婴儿由受过培训，掌握规范新生儿窒息复苏技术的医务人在场要求，为尽快降低出生婴儿死亡率，达到政府承诺奠定了技术保证。（3）我市乡村级医生的培训，新生儿窒息规范复苏技术推广很难实现完整的NRP课程要求，尽管主管部门从体制机制上下工夫改善乡、村级定向聘用大、中专毕业生，突击培训；项目4个县原有乡、村医生多有丰富实践经验，但多存在文化层次及待遇低、工作环境极差等诸多难题。而现实是：尽管政府采取了降低出生婴儿死亡率的有力措施，如奖励住院分娩，高危孕产妇转上级医院绿色通道，奖励乡、村医转送病人等，但是在家分娩依然达60%，由此造成的乡村孕妇死亡和出生婴儿死亡仍然是主要原因，这就要求我们迫切需要对直接入户的乡、村级医生搞好培训，让她们尽量去掌握好规范复苏这一适宜技术，造福一方百姓。由此我们开拓创新，开发了适合她们的教材，以虞人杰教授《复苏指南》为蓝本［5］，以卡片形式，正面为藏文，背面为汉文，从A～E共四张卡片，下四个项目县基层，依次在基层办班，培训乡村医完全使用藏语教学，重点就放在技能的掌握上，并从澳发属援助西藏初级卫生保健项目争取到了基层所需的复苏气囊吸痰器等必要设备，配备给项目四个县基层接受培训的乡村级医生，教学仍然以技能掌握为主，以成人易接受的互动式教学，让每个乡村医生参与到每项技能的培训中，窒息评估我们推荐了简易评估法，只用呼吸、肤色评分法，多题案例让每个人参与到讨论中掌握必要的评估、决策，措施上，技能每一步均手把手教学，重点要求摒弃旧法复苏的不良刺激，掌握好清理呼吸道，气囊复苏建立呼吸上，除规范复苏中气管插管技术以外一切内容均在卡片中，累积培训乡、村医生121人次，收到了良好效果，为切实降低我市出生婴儿高死亡率找到了切入点，从乡村医掌握情况看，应向全市乡、村推广这一适宜技术的必要性迫在眉睫。
2 培训结果
从先后培训效果看，均取得了较为良好的效果，如：拉萨市当雄县医院2006年3月28日成功复苏了1例评分0分的重症窒息儿，基层同仁介绍，培训前我们往往就当这种新生儿归死胎死产中；又如2006下旬西藏山南地区医院成功复苏双胎重症窒息儿，也是直接受益于接受培训班的规范复苏培训。拉萨市人民医院规范复苏前后对比：自2005年12月16日～2006年12月13日统计，经产儿科密切合作，每次接生由儿科医生提前介入，严格执行规范复苏技术使新生儿窒息死亡率比2004年下降了61.6%，比2005年下降了60.25%，收效是显而易见的。
3 讨论
3.1 适宜技术的采用 （1）具体标准应具备技术设计科学性好，使用有效。（2）设备可以买到，价格合理，使用有效。（3）需求量大，为建立该技术所投入人力、物力可以收到足够的效益。（4）有经过训练，能掌握该技术的人员。（5）技术安全，不良反应少，有防护设施。（6）符合国家政策，并能被当地风俗习惯所接受［2］。规范复苏技术具备以上标准，这一适宜技术已成为降低出生婴儿死亡率的头等大事之一，众多实践均提示这一适宜技术在降低出生婴儿死亡率，减少缺血缺氧性脑病，降低儿童低智，脑瘫等方面均起到了不可替代的显著作用［1，3，4］。我区地处青藏高原西南部，北纬26° 50°～36° 53分，东经78° 25～90° 06分之间。全区面积122.84万平方公里，总人口275万人，其中5岁以下儿童181.2万，小于5岁儿童28.99万，全区土地（市）74个县（区），藏族人口占244.9万，占总人口的90.66%，汉族85166人，占总人口的3.15%，其他还有回、门巴族、洛巴族等，计划生育政策城区藏族夫妇允许生两个孩子，而农牧区无限制，全区人口出生率一直维持在18%。在拉萨、日喀则据调查从内地来的流动人口约占10%。全区迫切需要推广这一适宜技术；我们开展了骨干培训并在实践中正发挥着作用，为全区推广这一适宜技术奠定了基础。立项和政府支持是必备的。
3.2 儿童死因分析 以拉萨农牧区儿童死因分析统计数据提示，出生婴儿死亡占婴儿死亡的2/3以上，第一死因为新生儿窒息，婴儿死亡占5岁以下儿童死亡的70%以上，拉萨地区七个县尽管离城近，交通发达，出生婴儿死亡率仍然在49‰，全区数据有待漏报调查核实，应该比拉萨市数据要高才合理。如能切实加强推广这一适宜技术，定能对降低出生婴儿死亡率乃至5岁以下儿童死亡率起到明显作用，其空间仍然较大。
统计数据显示，拉萨地区农牧出生婴儿死亡中60%以上在家中，提示加强基层卫生力量，培训适宜技术乡、村级医生的紧迫性和必要性，我们为全区基层推广这一适宜技术探索了一条行之有效的路子。建议推广普及到参与接生的全区医务工作者，为降低全区出生婴儿死亡率及5岁以下儿童死亡率，为早日实现政府承诺而努力。
（致谢：胡晓英，琼达，尼玛次仁，王晓丽，巴桑等同志也参与了此项目，在此表示感谢！）
【参考文献】
1 虞人杰,叶鸿冒.加强窒息复苏培训,为降低新生儿窒息病死率及伤残率而努力，2005，20（1）：3-6.
2 籍孝城.儿科临床指导.北京：中国科技出版社,1998，1-15.
3 王勇.广西儿童1999-2000年新生儿死亡举例情况分析.中国儿童保健杂志,2003,11（2）:128-129.
4 陈自励.新生儿窒息的现代概念如诊断进展.中国实用儿科杂志,2000,15（6）:371-374.
5 虞人杰.新生儿窒息复苏指南试行稿.中华儿科杂志,2005,43（5）:381-384.
6 石树中,虞人杰,黄醒华,等.新生儿窒息复苏（新编）.上海：上海科技教育出版社，1992，20.
（编辑：杨 熠）
作者单位：1 850000 西藏拉萨,拉萨市人民医院儿科 2 850000 西藏拉萨,西藏自治区人民医院儿科