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【关键词】 川崎病；年长儿；误诊
1 病历摘要
患儿，女，14岁半，体重75 kg。因“发热14天”于2008年7月1日入院。患儿14天前因发热伴颈部包块在当地卫生院予以抗炎治疗5天仍反复发热，2008年6月22日在区人民医院诊断为急性上呼吸道感染予以头孢替唑、炎琥宁抗炎治疗后回家，次日在该市区第三人民医院因“发热6天”，查体：T 40 ℃,双眼球结膜、唇、口腔、舌黏膜充血，手足掌心斑疹，四肢末端红肿，查血常规WBC 19.6×109/L,N 0.521%,PLT 123×109/L，胸片示右下肺感染后以“右下肺炎、口腔溃疡、斑疹原因待查”收住院。住院一天症状无缓解，于2008年6月24日转市一医院，查血常规WBC 13.9×109/L,N 0.812,PLT 41×109/L，诊断变应性亚败血症，治疗一天患儿高热、畏寒、恶心、呕吐、腹痛、腹泻、头晕乏力伴胸闷于2008年6月25日凌晨零时转入协和医院呼吸科。入院后辅检：血常规WBC 12.46×109/L,L 0.794,PLT 27×109/L；尿常规：WBC（++），Pro（+）,酮体（++），胆红素（+），隐血（+++）；大便常规：黄稀，脓球5～6/HP,吞噬细胞0～2/HP；肥达反应（-）；ASO 63 IU/mL；CRP 41.40 mg/L；ENA全套（-）；EV-RNA（+）；CMV-IgM（+）；HCV-Ab（-）；肝功能TB 37.1 μmol/L,DB 21.4 μmol/L ,ALT 301 U/L,AST 170 U/L,γ-GT 309 U/L；肾功能正常，痰涂片未找到抗酸杆菌、真菌及嗜血杆菌；大便未检出志贺菌和沙门菌；双肺CT：正常；腹部CT：脂肪肝；腹部B超：脂肪肝、慢性胆囊炎、脾稍大、胰腺、双肾正常。入院后予以倍能、加立信、其仙抗感染及护肝退热对症处理，住院6天后体温降至37 ℃～38 ℃，因经济原因要求出院，出院诊断：支气管炎、菌痢、肝功能损害。
2008年7月1日患儿因“发热14天”转入我院，入院查体：T 37.8 ℃，P 112次/min，R 22次/min，BP 90/60 mm Hg，皮肤、巩膜无黄染，无皮疹，浅表淋巴结无肿大，咽稍红，心肺听诊无异常，腹软，无压痛及反跳痛，肝脾未触及，四肢末端膜样脱皮。查血常规WBC 14.1×109/L,N 0.75%,PLT 460×109/L；ESR 50 mm/1 h,经详细询问病史，查看外院病历资料，诊断为川崎病。次日去协和医院做超声心动图示左冠状动脉主干0.37 cm,右冠状动脉主干0.34 cm，提示左右冠状动脉扩张，可确诊川崎病。至此患者病程已达半月，失去了应用静丙球蛋白的机会，予以阿司匹林、潘生丁、维生素E口服治疗3天患者体温正常。住院一周复查肝功能，大小便常规正常，心肌酶谱正常后带药出院，门诊随诊。一月后复查ESR 15 mm/1 h；血常规WBC 6.6×109/L,N 0.547,PLT 398×109/L；肝功能正常，超声心动图示左冠状动脉0.34 cm，右冠状动脉0.23 cm，提示左冠状动脉增宽，病情好转。
2 讨论
该患儿发热5天以上，有四肢变化（急性期掌跖红斑，手足硬性水肿，恢复期指趾端膜状脱皮），皮肤红斑，眼球结合结膜、唇、口腔黏膜及舌充血，颈淋巴结肿大，超声心动图示左右冠状动脉扩张，具有典型川崎病（KD）的临床表现，但仍被多家医院误诊。经验教训是：（1）KD属儿科病,多见于婴幼儿,80%～85%患者在5岁以下,男孩较多,男:女为（1.3～1.5）∶1,14岁半患KD实属罕见,对于发热的年长儿要警惕KD。（2）该患儿具有多器官系统损害,除皮肤、黏膜、淋巴结表现外有肝、肾、消化道、呼吸道、心血管及血液多器官系统的损害,诊断疾病时应尽量用一元论来解释。（3）本例KD在病程5天时查血小板数量正常，之后查血小板数量急剧下降，病程2周时查血小板数量急剧上升，经治疗后逐渐下降。血小板这种动态变化在KD的诊断和治疗中要引起高度重视，不要因为血小板暂时减少而忽视KD诊断，血小板数量低时忌用潘生丁以避免引起出血。（4）力争在疗程10天内确诊并应用静丙球蛋白以减少心脏损害。
（本文编辑：齐 栩）
作者单位：1 430415 湖北，武汉市新洲区第二人民医院儿科 2 湖北，武汉市新洲区阳逻街卫生院