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【摘要】 创伤性脑损伤(TBI)是小儿最常见的创伤之一。不管是在急性期还是创伤后相当长的一段时间，TBI均可导致多种临床症状及神经精神功能缺损，严重影响小儿的生活、学习及社会功能。随着临床诊疗和重症监护技术的提高，小儿TBI急性期的死亡率已经逐步下降。TBI导致的功能缺损和长期后遗症正成为影响小儿健康的主要原因。早期康复治疗可显著促进TBI小儿的功能恢复，提高患儿的生命质量。小儿康复的方法很多，如运动疗法、作业疗法、物理疗法、心理疗法、高压氧、家庭支持疗法等，但什么是最佳康复模式却一直处于争议中,更多更合理的康复方法还需要进一步的探索。本文着重介绍小儿TBI康复方法的现状及进展。
【关键词】 创伤性脑损伤 康复 小儿
Advances in rehabilitation for children with traumatic brain injury
YANG Xue,XIAO Nong.The Rehabilitation Centre of the Children’s Hospital of Chongqing Medical University,Chongqing 400014,China
Traumatic brain injury(TBI)is one of the most common trauma for children.It can lead to multiple medical and neuro-mental functional impairments,and severely affect children’s living,educational and social function,both in the acute care setting as well as over the much longer term.The mortality of pediatric TBI has been decreased gradually with the enhancement of clinical and intensive care technique.The functional impairments and long-term sequeals caused by TBI are being the main reason to children’s low quality of life.Early rehabilitation can significantly promote children’s functional restoration,and improve their quality of life.There are many rehabilitation opproaches,such as exercise therapy,occupational therapy,physical therapy,psychotherapy,hyperbaric oxygen therapy,family-supportive therapy,and so on.However,there is ongoing debate with respect to the most efficacious approach to rehabilitation.The future researches should emphasize on exploring more opproaches.This text is aimed to review kinds of rehabilition opproaches and the advances.
[Key words] traumatic brain injury;rehabilitation;children
创伤性脑损伤(traumatic brain injury，TBI)是小儿最常见的创伤之一。TBI可导致多种临床症状及神经精神功能缺损，严重影响小儿的生活、学习及社会功能。并且在创伤后相当长一段时间内，部分儿童仍有各种神经精神后遗症状，严重威胁小儿的健康和生命。随着临床诊疗和重症监护技术的提高，小儿TBI急性期的死亡率已经逐步下降。TBI导致的功能缺损和长期后遗症正成为影响小儿健康的主要原因。TBI患儿不论病情严重程度如何,早期康复治疗均可取得明显疗效[1]。因此，早期康复治疗对改善TBI的预后，提高患儿的生命质量十分重要。现将详细介绍小儿TBI各种康复方法的现状及进展。
1 小儿TBI的流行病学及致病原因
在美国，小儿TBI的发病率大约为每年185/100 000人[2]。随着国民经济和交通等的发展，我国小儿TBI的发病率也逐年增加。其有两个发病高峰：儿童早期(5岁以下)及青少年中晚期(15~17岁)。总的来说，导致小儿TBI的主要原因有交通事故、高处坠落、体育娱乐运动和冲撞[3]。其也随年龄变化而变化：婴儿和幼儿更多因摔落引起，年幼儿童常因行人和自行车碰撞受伤，中学生多在体育运动中受伤，青少年多在机动车辆事故中受伤[2]。
2 小儿TBI康复治疗的重要性
Rice等[1]对3 815例TBI患儿的回顾性研究表明，康复治疗可使TBI患儿各方面功能显著提高。康复治疗可给予神经重塑的必需刺激，促进TBI患儿各方面受损功能(运动、行为、情感、社会、心理等)的恢复，促进各系统功能的发育和成熟,是TBI小儿功能恢复和获得较好长期功能预后必需的一步。康复团队通过个体化、简明的训练，使TBI患儿重新体验生活和面对生活的挑战。损伤早期就开始接受康复治疗的儿童，受益更大，这些儿童功能损害、残疾以及并发症的发生率较低，并且长期功能预后较好。
3 小儿TBI的康复方法
和成人一样，小儿TBI的康复可分为两个时期：急性期和亚急性期。急性期的处理和评估在受伤后即刻开始，其主要目的是治疗和预防TBI的各种并发症，如颅内高压、颅内出血、低氧血症、低血压等。亚急性期的康复是由一系列临床医师包括康复医师、物理治疗师、神经心理学医师、作业治疗师、言语病理学家、运动治疗师、特殊教育家以及社会工作者等共同参与的多学科倾力合作完成的。急性期主要以药物和外科治疗为主，亚急性期的康复方法也在不断地发展和完善中。
3.1 运动疗法 运动疗法(exercise therapy)可对受损害的系统或器官的基本功能进行针对性的锻炼，促进其功能恢复或代偿，是最基本、最积极也是最重要的康复手段。常用的方法有Bobath疗法、Vojta疗法、上田疗法、Rood疗法、Peto(引导式教育)等。并且Peto法与Vojta疗法、上田疗法联合应用，可提高TBI患儿运动功能的康复疗效。强制性使用运动疗法(constraint-induced movement therapy,CIMT)是近年来针对神经疾病新的康复疗法，也开始广泛用于脑外伤。其理论基础目前普遍认为是习得性失用，但也存在很多争议。强制性使用运动疗法对慢性脑损伤患者的运动功能是一种有效的康复方法，特别在提高患者的上肢日常生活能力方面[4]。但是CIMT疗法并不能使患者的运动功能完全恢复正常，并不能完全解决脑损伤后运动功能缺陷问题[5]。
虽然运动疗法是临床神经康复的核心，却一直没被系统化，且其侧重点在中枢神经系统功能代偿方面多于功能恢复。新的运动疗法正处于早期发展和测试阶段[6],它希望通过实验心理学、运动生理学和神经科学的原理达到功能恢复的目的。新运动疗法的临床试验正面临着方法学的挑战，包括疗程的规定、参数的标准化以及有效治疗的标准等。它还需要更多临床证据的支持，其能起到的最大康复作用也有待评估，以进一步明确运动疗法在康复治疗中的重要作用。
3.2 作业疗法 作业疗法(occupational therapy)的内容主要包括：(1)肢位保持的功能训练，如坐、俯卧、立的姿势控制;(2)上肢功能训练;(3)手功能的训练，包括大运动(拿起、放下等)和精细运动(捏、画、夹持等);(4)认知与智能的训练，如认图、识字、辨认方位等;(5)日常生活动作训练，像如厕、着装、进食等。作业疗法可促进患儿在躯体、精神及社会方面达到最大限度的自立。作业疗法联合某些药物，可加强康复的效果。
作业疗法也主要着重于受损功能的代偿以及特殊功能的再训练，其面临的另一个问题是临床的不均衡性。作业疗法并不总是直接针对残疾本身，而是针对这种残疾所带来的需求。每个病人的临床表现差异很大，因此作业疗法的个体化尤其重要。作业疗法的理论、实践等都是在西方国家发展起来的，亚洲国家相对落后，但也正在国际化中，其在临床实践工作中还有很多不协调和让人困惑的地方,需要进一步发展和完善。
3.3 物理疗法 目前常用的物理疗法很多，如电刺激、热疗法、超声疗法、水疗法、冷激光疗法、脉冲磁场疗法等。
电刺激有经皮神经肌肉电刺激(TENS)、神经肌肉电刺激(NMES)、功能性电刺激(FES)等。脉冲电刺激的电生理基础是离子浓度和分布的改变。[7]人体组织是由水分、无机盐和带电生物胶体组成的复杂导电体。当一种波形频率不断变换的脉冲电流作用于人体时，组织中的离子会发生定向运动，消除细胞膜极化状态，使离子浓度和分布发生显著变化，从而影响人体组织功能。电刺激冲动可通过周围神经通路传入大脑，增强感觉运动神经元的兴奋性，从而帮助患者正确控制靶肌肉的活动。另外，电刺激还可以减轻疼痛和炎症反应。
水疗法是利用水温、浮力、旋涡引力、水泡的机械刺激来改善患儿的运动功能和促进其神经行为发育的。水疗法分温水疗法和冷水疗法，还有一些新的方法如高压温水浴、水中按摩、水中牵引等。Kimberly等[8]等通过对20例健康者的对照研究发现，温水疗法显著增加小腿的血流量，促进创伤康复。水疗法还有镇静和催眠的作用，可以减轻TBI患儿的神经精神症状。关于水疗法作用机制及其效果的文献和研究还比较缺乏，以后的研究应着重于水疗法的方法学设计、水温、深度、特殊护理等细节问题以及解决水疗法中存在的技术问题。
这些物理疗法的作用原理、参数、设置、适应证、禁忌证等都还缺乏必要的临床试验，还需要进一步的研究，使其系统化、标准化。
3.4 心理疗法 关于TBI小儿情感、社会以及行为后遗症(如冲动、激惹、注意力不集中等)的治疗方法很少被评估。可能有效的措施也属于传统的行为学治疗，包括行为强化、心理治疗和针对主诉症状的精神药物的使用。TBI后的认知行为心理治疗可以减轻患者心理压力，提高认知功能。精神药物的使用是心理治疗的一个重要组成部分，它可以有效地改善TBI患者注意力不集中、激惹等精神症状。Ylivasaker等[9]也在他最新的文章中提到，精神药物的使用对TBI后儿童的行为和情感障碍是有效的。
另外，心理疗法的很多其他方面都开始应用到康复治疗中。自我存在感的训练可以强化躯体训练和其他心理治疗的效果，增强患者的信心，有利于患者与治疗师之间的互动合作，加强治疗效果[10]。更多的心理学方法应该作为一种辅助治疗整合到TBI患儿的康复中，以取得最好的康复效果。
3.5 家庭支持疗法 很多研究已经证实了家庭支持治疗在TBI患儿预后中的积极作用。Wade等[11]评估了一个名为FPS(a family-centered problem-solving intervention )项目的效果，他们发现，FPS组的父母报告的TBI患儿的主观症状更多，从而有望减少患儿的行为问题。FPS还可以提高TBI患儿父母解决问题的技巧，减轻他们的压力，从而提高他们照顾患儿的能力。家庭支持治疗目前主要使通过网络和电话途径进行。开展家庭支持治疗需要建立一个完善的系统，对TBI患儿家庭成员进行培训和教育。然而，这个项目的实施需要大量的人力和物力，其成本昂贵。对其效果的评估也只处于早期阶段，以后的研究还需要对其长期效果进行评估，以及积累建立这一体系的经验，使其更好地实施和开展。
3.6 中医疗法 中医疗法作为康复的辅助方法在中国已经有两千多年的历史了，其疗效也越来越受到世界各国的关注，针灸、推拿按摩、穴位注射等都是有效的康复措施。
很多研究已经证明了针灸疗法的效果，陈磊等[12]研究表明，针灸疗法在改善脑外伤瘫痪患者肌力和提高运动功能方面优于药物康复。针灸疗法能改善痉挛状态、缓解疼痛、减轻焦虑。Gold等[13]系统地评估了小儿针灸疗法的作用及其存在的问题。针灸疗法的作用机制也在进一步的探索中，其动物试验和生物学模型的研究也有初步的成果[14，15]。以后的研究应更多的寻求针灸疗法有效性和安全性的证据，以使其更好的被推广。另外，还需要大量的研究来规范化针灸疗法，从而为将其整合到标准治疗方案中作准备。
按摩疗法可减轻小儿的不良应激、减轻疼痛、降低肌张力、增加舒适感以及改善心境。Moraska等[16]认为，按摩疗法可以减少应激相关激素(如肾上腺素、去甲肾上腺素等)的释放，降低心率和血压，从而达到缓解压力、减轻疼痛等的作用。
虽然临床已经证明了这些疗法的有效性，我们还需要严密的科学试验来研究其作用机制和对人体各系统的影响，增加其科学性，从而使其得到更广泛的推广和应用。
3.7 高压氧治疗 高压氧治疗(hyperbaric oxygen therapy，HBOT)应用已久，很多学者一直在寻找其治疗TBI的有效证据。 Paul等[17]通过大鼠慢性TBI模型发现，HBOT可以增强大鼠在Morris水迷宫中的表现，增加海马区的脑血管密度，从而提高与海马区有关的认知功能。颅脑损伤应用高压氧治疗，愈早效果愈好。刘树虎等[18]对158例脑外伤患者的临床对照研究发现，HBO治疗在损伤早期的促醒作用远大于后期，尤其在损伤3个月后再行HBO治疗其促醒作用不确定。临床上由于颅脑外伤患者病情复杂多变，HBO治疗的疗程并无严格规定，其疗程增多，疗效并一定增强。HBO的使用时机及用法用量以及远期效果的评估仍需要进一步的研究。
3.8 矫形设备 矫形设备是为恢复和提高伤残者的功能活动而佩戴的体外装置，是神经康复的有效手段之一,其作用主要是保护受伤部位、促进运动功能恢复。有学者对40例偏瘫患儿进行对照研究表明，腕矫形器改善了上肢的精细动作，矫踝足矫形器能有效地抑制尖足，降低肌张力，明显改善患儿站立和行走能力，在康复训练的基础上适时借助矫形器能提高康复疗效[19]。然而也有些研究表明，没有使用矫形设备的病人也可以获得同样的康复效果，矫形设备的辅助作用还需要更多的试验证据[19]。另外，虽然矫形设备在小儿的应用也很普遍，但缺乏专门针对小儿矫形设备的疗效评估。
在实际康复工作中，上述各种方法常联合应用，以取得更好的康复效果，如运动疗法配合高压氧或针灸、推拿等，再辅以心理治疗、矫形设备等。不同方法相结合的综合康复也正在不断的探索中，但尚无统一的标准，也缺乏对其效果的评估，这也是以后的研究应该解决的问题。
4 展望
TBI是小儿最常见的创伤之一，可导致多种临床症状及神经精神功能缺损，并且部分小儿还遗留有长期后遗症，严重影响小儿的生活、学习及社会功能。最关键的地方在于，小儿的各个系统均未发育成熟。因此，小儿TBI的康复不仅要促进现有缺损功能的恢复，还要顾及其功能的继续发展，这也是小儿康复的独特之处和难点所在。Catroppa等[20]提出了小儿TBI康复治疗尚需解决的问题及进一步研究方向：(1)加强对小儿专用的综合康复方法的研究，特别在其发展和评估方面;(2)修正成人的TBI干预措施，使其适用于小儿;(3)寻找新的方法学来实现和评估小儿TBI康复干预措施，而非仅局限于随机临床试验;(4)开展国内以及国际多中心的共同协作研究;(5)加速研究成果向临床实践的转化，同事临床实践又反过来指导将来的研究方向;(6)开展某些新领域尚存在争议的新干预方法的重复试验，以使其达到最佳效果。虽然充满挑战性，关于小儿TBI康复方法发展和评估的研究仍将继续，这就需要从事康复治疗的广大医务工作者不断地进行研究和尝试，促进其发展。
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作者单位：400014 重庆医科大学附属儿童医院康复中心