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【摘要】 目的 探讨儿童单纯疱疹病毒性脑炎(HSE)的临床特征、早期诊断的依据及影响预后的因素。方法 回顾性分析41例单纯疱疹病毒性脑炎患儿的临床资料与随访结果。结果 41例HSE病例发热41例(100%);惊厥29例(70.7%);头痛27例(65.8%);呕吐21例(51.2%);意识障碍25例(60.9%)，其中昏迷10例;精神异常15例(36.6%);运动失常12例(29.3%);幻视11例(26.8%)，合并脑神经症状12例(29.2%);头颅CT/MRI异常28例，病变主要累及颞叶和额叶，其中脑实质及蛛网膜下腔出血9例;脑电图异常36例。转归：5例放弃，1例死亡，对32例进行1~3年随访：痊愈19例，轻度致残5例、中度致残3例、重度致残5例，合并癫痫7例。结论 早期出现意识障碍及精神症状是单纯疱疹病毒性脑炎的临床表现特征，头颅CT不能作为早期诊断的依据，治疗时的病程、脑损害程度可影响预后。
【关键词】 单纯疱疹病毒Ⅰ型;脑炎;儿童
Clinical characteristics and follow-up studies in 41 cases of herpes simplex virus encephalitis of childhood
GUO Xiao-zhi，LI Cheng-mei，SHI Hua.Department of Pediatrics，Shanghai No.10 People's Hospital,Shanghai 200431，China
Objective Herpes simplex virus(HSV)is an important etiologic agent of acute childhood encephalitis.Herpes simplex virus encephalitis(HSE)has a high mortality and disable ratio.If acyclovir is given earlier，the outcome of patients will be improved.This study aimed at analyzing the clinical characteristics and the basis of early diagnose of HSE in childhood and discuss the factors influencing the prognosis.Methods 41 inpatients with HSE were enrolled in this study.The ages ranged from 6 months to 14 years，including 23 males and 18 females.These cases were diagnosed as having positive specific immunoglobulin M antibodies(94%)of herpes simples virus types 1(HSV-1)in cerebrospinal fluid(CSF)and/or a minimum 4-fold increase of anti-HSV antibody titers(36%)in CSF at the recovery phases.32 cases were followed-up from 1 years to 3 years for evaluation of sequelae，assessment of intellectual faculties and reexamination with CT and/or MRI of brain were performed.Results The clinical manifestation included fever 41(100%);seizure 29(70.7%);headache 27(65.8%);vomit 21(51.2%);altered consciousness 25(60.9%)and including coma 10;mental dysfunction 15(36.6%);ataxia 12(29.2%)，cranial nerve paresis 12(29.2%);visual hallucination 11(26.8%).CT of brain revealed abnormalities in 23 cases of 41 patients and 5 cases with MRI of brain revealed abnormalities.The temporal and frontal lobe were involved in the most cases.Cerebral hemorrhage changes were seen in 9 cases.In followed-up patients，19 of 32 showed recovery，5 cases mildly disabled，3 moderately disabled，and 5 severely disabled.Conclusion The altered consciousness and mental dysfunction which occur at onset are the clinical features of HSE.The diagnosis of HSE in early do not rely on the CT of brain.The duration of illness to treatment and the lesion of the brain showed to be the important factors for the prognosis.
[Key words] herpes virus Ⅰ;encephalitis;children
单纯疱疹病毒性脑炎(HSE)被认为是发病急且凶险、病死率及致残率高的严重的急性病毒性脑炎的类型之一，且发病率有逐年增高的趋势[1]。早期诊断和应用有效抗病毒药物治疗可明显改善预后[2]。国外已有轻型HSE病例报道[3]。为了进一步认识HSE，对41例单纯病毒性脑炎的临床特点和随访结果回顾分析如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组患儿均为上海同济大学附属第十人民医院儿科2002年1月至2008年12月住院的HSE患儿，共41例，其中男23例，女18例;0.5~3岁4例，4~6岁15例，7~9岁8例，>10岁14例。入院时病程2~5天的23例，6~10天12例，11~15天6例。发病高峰在学龄前期和青春发育期儿童。
1.2 方法
1.2.1 辅助检查 41例患儿均在病程2~15天入院，入院当天收集脑脊液，用常规方法分别进行了脑脊液常规(细胞计数、分类)、细菌培养、生化(蛋白、糖、氯化物)检查;应用ELISA方法对脑脊液及血中相应HSV-1特异性抗体IgM、IgG进行了检测。头颅CT和(或)MRI、脑电图检查。
1.2.2 病毒学诊断标准[4] 脑脊液特异性HSV-1IgM阳性，双份脑脊液恢复期HSV特异性抗体IgG≥4倍。
1.2.3 评分标准 对41例HSE患儿进行临床分析，其中有意识障碍的25例采用修订Glasgow Coma Scale(GCS)评分[5]。并对其疗效予以观察，对预后进行随访。
1.2.4 划分轻型及重型脑炎 根据临床症状及头颅影像表现：惊厥≤2次，意识障碍GCS评分≥10分，仅有烦躁或淡漠，没有脑神经损害表现为轻型;重症表现惊厥≥3次，有脑神经损害表现，意识障碍GCS评分≤9分。
1.2.5 观察治疗效果及评定预后 对32例患儿进行1~3年随访;划分致残等级[6]：轻度致残不影响生活;中度致残影响生活，但能自理;重度致残生活不能自理。
2 结果
2.1 病毒特异性抗体检测结果 脑脊液HSV-I特异性抗体IgM阳性38例(94%)，在病程第2~3天采标本5例病儿特异抗体IgM阴性，因病情加重，第6天脑脊液复查HSV特异性抗体阳性。本组病例最早检出特异抗体IgM的是病程第3天。双份脑脊液特异性病毒抗体IgG≥4倍12例(29%)。
2.2 HSV脑炎的临床分析
2.2.1 临床表现 (1)早期症状：起病时高热36例、低热5例;伴头痛27例;精神异常15例：5例烦躁、3例淡漠、惊恐2例、狂躁伴攻击行为5例，精神症状多发生在青春发育的患儿，以精神异常起病的3例;9例曾有或现有口周疱疹;19例病初有上呼吸道症状。意识障碍25例：修订GCS评分≤9分者23例;呕吐21例。(2)神经系统症状：惊厥22例，发生于病程1~3天，抽搐持续状态5例、抽搐后转为昏迷3例;12例有脑神经麻痹症状，其中面神经麻痹7例，球神经及舌下神经麻痹各3例，外展神经麻痹6例;双侧肢体瘫痪6例，单侧肢体瘫痪3例。
2.2.2 脑脊液检查 (1)脑脊液常规、生化检查：32例白细胞增多(10~500)×106/L，分类均是淋巴细胞为主;39例蛋白定量在0.4~1.0 g/L，3例>1.0 g/L;糖、氯化物未见改变。11例脑脊液中可见红细胞。(2)脑脊液检菌、细菌培养均阴性。
2.2.3 头颅CT/MRI检查 41例患儿做头颅CT 44次，其中病程7天内做脑CT 28例，21例无异常或仅提示有轻度脑水肿，无明显病灶，其中5例头颅CT无异常患儿即刻予MRI检查发现有颞叶、额叶小片病灶，另外3例5天后复查头颅CT出现颞部及额部低密度灶;20例均在额部、颞部及顶枕部分别或同时出现不同程度的低密度灶;12例有脑神经损害表现的患儿做脑MRI，均提示有脑干病灶;9例颅内出血。
2.2.4 脑电图 41例患儿36例做脑电图检查，19例显示双侧高幅弥漫性慢波，以额、颞部明显;7例为局限性慢波伴尖波;10例轻度慢波化。
2.2.5 临床分类 轻型18例;重型23例。
2.2.6 治疗及预后 (1)轻型18例病人，10例用无环鸟苷、止惊、降颅压、维生素C治疗14天，另外8例以利巴韦林加维生素C治疗1周，利巴韦林治疗病例有2例第3~5天转为重型，放弃治疗;1例病情稳定后20余天复发，1例失访。对其14例患儿进行了1~3年的随访，1例轻度致残伴继发性癫痫;13例完全康复。(2)重型23例：全部病例均予无环鸟苷、止惊、降颅压、维生素C治疗，3例患儿治疗3天自动放弃，1例治疗5天内死亡，1例患儿失访，其余18例患儿经1~3年的随访：5例重度致残，3例中度致残，4例轻度致残，6例继发性癫痫。其余6例完全康复。
3 讨论
HSV属于脱氧核糖核酸病毒，分Ⅰ型和Ⅱ型，HSV-Ⅱ型主要是生殖器疱疹引起先天性和围产期感染，故本文主要讨论HSV-Ⅰ型性脑炎。HSV-Ⅰ常潜伏于正常人鼻腔黏膜内，在诱因下沿嗅神经、三叉神经进入脑内引起脑组织的感染，10%~20%的HSE患儿表现有口唇疱疹[7]。本组患儿有9例出现口唇疱疹(21.9%)。由于脑组织炎症以额叶和颞叶损害严重，患儿早期出现精神症状为HSE的特点。41例患儿15例出现精神改变，其中3例以精神症状为首发，仅伴有低热或中等度发热。由此提醒临床医生遇有不明原因的精神改变伴有发热的患儿，应注意与HSE加以鉴别。本组HSE大部分患儿以发热和头痛为首发症状，但高热者多，且持续时间长，提示机体对该病毒免疫应答较强，也可能与下丘脑损害有关。HSE脑实质损害明显，本组31例头颅影像显示有脑实质损害较明显，因此患儿早期出现意识障碍为本病的另一特点。
HSE是一重症脑炎，但1984年Klapper等[3]报道了轻型HSE，认为其临床症状轻意识障碍恢复快，未经特殊抗病毒治疗，可自行恢复正常。本文病例根据临床症状及脑影像学将HSE分为轻型和重型，41例单纯疱疹病毒性脑炎中有18例临床表现为轻型脑炎，8例未予特殊抗病毒治疗，2例转为重型脑炎，1例轻度致残伴继发性癫痫，1例症状好转后20余天复发。10例经无环鸟苷治疗，1例失访外，9例全部恢复正常。这说明轻型HSE未经有效抗病毒治疗虽可自行恢复正常，但部分病人转为重型或复发，或者说部分轻型HSE是重型HSE的早期，本组18例轻型HSE病例，诊断均在病程的7天以内，而重型病例诊断大部分在5~7天以上，也能说明这个问题。本组资料收集历经6年，轻型单纯疱疹病毒脑炎的诊断有逐年增多的趋势，可能与患儿家长卫生知识提高、就诊及时有关。23例重型脑炎，主要表现肢体抽搐、嗜睡、幻听、幻视、惊厥频繁发作难以控制、昏迷。头颅影像学表示除有颞叶、额叶的多发性病灶外，少部分患儿一侧大脑半球弥漫性炎性变或两侧大脑半球弥漫性炎性变并累及基底节、放射冠等灰白及蛛网膜下腔及脑室出血。对18例重症患儿进行了随访，6例完全康复，7例继发癫痫，其余有智力低下、瘫痪、失语等。其中9例伴有脑出血的病儿1例死亡，2例放弃，存活的患儿均留有中、重度致残，头颅影像学显示脑实质损害严重的患儿预后差。
脑脊液(CSF)检查对临床诊断有重要意义，从本资料来看，CSF白细胞及蛋白增高较明显，部分有红细胞，提示本病有出血坏死性病理改变。CSF中出现红细胞及红细胞吞噬细胞有助于诊断。IgM属早期反应性抗体，机体在接触病毒感染后3~5天最先产生，应用ELISA方法在起病后1~5天即可脑脊液或血液中检测出阳性结果，认为病毒性脑炎患儿脑脊液的病毒特异性抗IgM体检测可作为早期病因诊断理想的方法之一[4，8]。本资料以脑脊液HSV-IgM特异抗体作为病原诊断的方法，为HSE的患儿特别是早期和轻型的患儿提供病因治疗的依据，并取得了良好的治疗效果。
HSE在头颅影像的表现具有特征性，本组资料显示28例有头颅CT和(或)MRI有水肿、炎性病灶、颅内出血，值得一提的是5例患儿病后2~5天CT未显示出病变，即刻予MRI检查发现有水肿和颞叶、额叶小片病灶。国内也有报道证实CT的特异性改变在发病的第7~8天后有较高的出现率[9]。Glasgow昏迷评分标准与脑CT显示脑损害基本一致，但在病程早期有差别，2例患儿病程3天发生惊厥昏迷，Glasgow昏迷评分只有5~7分，但脑CT仅显示轻度脑水肿。因此笔者认为脑CT在HSE病程早期的诊断作用有限。MRI TWI对脑组织中水分增加较为敏感，能比CT更早发现脑内的炎性和脱髓鞘病灶，而更多地用于早期HSE的诊断[9]。但MRI检查所需时间较长，对于年龄小和病情较重的患儿不适用。
HSE的治疗中，重要一点是无环鸟苷的使用和其使用时的病程，对于确诊或高度怀疑病儿应尽早使用，每次剂量为5~10 mg/kg，于1 h内静脉滴注，每8 h 1次，疗程2周，本组病例使用无环鸟苷治疗效果很好，轻型组10例患儿使用无环鸟苷治疗除1例失访外全部完全康复，8例未使用中2例病情加重，1例留有轻度致残并癫痫，1例病情稳定后20余天复发。23例重型脑炎全部使用无环鸟苷，其中7天以内使用、Glasgow评分标准评分6~9分，脑影像学显示脑实质病变范围不广泛的13例患儿，6例完全康复，1例重度致残，2例中度致残，4例轻度致残，2例继发性癫痫;Glasgow昏迷评分标准评分≤5分、有颅内出血、脑实质病变广泛或治疗病程在7天以上10例死亡1例，3例放弃，1例失访，4例重度致残，1例中度致残，4例继发癫痫。因此治疗时的病程、Glasgow昏迷评分、有无颅内出血及脑实质病变的范围是决定预后的关键。
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