点击显示 收起
【摘要】 目的 分析婴幼儿氯胺酮基础麻醉手术期不安全因素，有效回避手术期护理风险，制定相应的护理对策，以提高手术期安全性。方法 不断完善护理常规制度，落实各项安全措施;严格执行查对制度，专人护理责任到人;密切观察病情，加强与麻醉师的配合，防止并发症;加强手术全程的管理。结果 113例婴幼儿中1例术中因分泌物堵塞气道致呼吸道梗阻，经及时清除呼吸道内分泌物及充分给氧等处理后安全渡过手术期，术后随访无后遗症状，其余患儿无并发症发生。结论 做好手术期的护理，是婴幼儿安全渡过手术期的重要保障。
【关键词】 婴幼儿;氯胺酮;基础麻醉;护理
氯胺酮基础麻醉作用快，镇痛效果好，苏醒期短，临床上常用于不合作患儿的诊断性操作及短小手术麻醉。婴幼儿因其解剖、生理、药理方面与普通患者相差甚远，各系统调节功能差，所以手术不安全因素明显高于普通病人。如术中观察及护理不当，易发生并发症，甚至危及生命。我院自2004年6月至2009年2月行氯胺酮基础麻醉的113例婴幼儿，经精心治疗护理，效果良好，现将护理体会报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组病例113例，男78例，女35例，最小年龄2个月，最大36个月，体重最轻5.5 kg。其中纤支镜检查2例，中心静脉穿刺置管2例，淋巴结活检3例，淋巴结病灶清除术106例。
1.2 麻醉方式 所有病例均采用氯胺酮静脉注射。
2 手术期不安全因素
2.1 认知能力有限和不合作 婴幼儿缺乏语言系统能力，不能正确表达疾病的症状及部位，不易合作，给核对工作带来困难。
2.2 坠床，皮肤完整性受损 手术室的陌生环境易引起婴幼儿惊恐、易动，若保护措施不当，可能发生坠床;婴幼儿皮肤黏膜娇嫩，若吸痰时负压过高，可造成呼吸道黏膜损伤。使用高频电刀时，负极板接触不好或发射频率过高，均可引起皮肤完整性受损。
2.3 低温致并发症 婴幼儿体温调节功能尚未健全，易受环境温度影响[1]，特别是结核病患儿其消耗性疾病使产热有限而散热较易。术前消毒时，身体部分暴露，消毒液挥发带走体热均可使患儿术中低温。而术中低温是潜在的致命性并发症，不仅影响呼吸功能，还可发生术后肺炎等并发症，体温过低时可致心搏骤停。
2.4 呼吸循环障碍 术中特殊体位的摆放，胸腹部受压可致肺活量降低。氯胺酮可使唾液及呼吸道分泌物增加，分泌物吸引不及时可致呼吸道阻塞。氯胺酮静注过快时易致一过性呼吸暂停，婴幼儿禁食禁饮时间过长可致血容量不足，出现休克。输液过多过快易引起心功能下降。为婴幼儿穿脱衣服或操作时，动作幅度过大可致心率突然改变，有心跳骤停的危险。
3 护理对策
3.1 不断完善护理常规制度，落实各项安全措施 定期开展护理人员法律、法规的培训，加强业务学习，不断完善护理常规制度，规范护理操作，不断提高护理质量和效率。
3.2 严格执行查对制度 术前1日护士持手术通知单到病区，核对病区、床号、患儿腕带、姓名、年龄、住院号、手术名称及部位。遇有左右双侧部位手术时，核对管床医生用防水记号笔做好手术侧标记。术晨亲自接病人，携手术通知单与接送病人交接班本，与病房护士认真核对，确认后入手术室。入室后与麻醉师再次核对，手术开始前与主刀医生最后核对确认患者及手术部位。
3.3 实行专人护理，责任到人 接婴幼儿可让家属陪同抱至手术室门口。使用推车时，推车两旁拉上护栏，使患儿头部朝推车者一方，护士立于头部。遇不合作患儿可使用约束带固定身体。重危患儿由医生共同护送。移动患儿至手术台或推车上时及时踩刹，防止坠床致摔伤。
3.4 密切观察病情，加强与麻醉师配合，防止并发症 巡回护士与麻醉师在术中密切观察面色、生命体征、SPO2的变化，及时发现异常情况，配合麻醉师采取措施对症处理，防止并发症。术前准备并检查负压吸引装置，确保吸引通畅。
3.5 加强术中的全程管理
3.5.1 巡回护士在安放手术体位时动作轻柔，四肢不可过度牵拉，避免神经损伤。固定患儿时使用厚包布将患儿身体与床的金属部分隔离，遇术中尿湿及时更换，保持干燥，防止电线短路烫伤。使用高频电刀时选用一次性婴幼儿双极负极板，平整贴于肌肉丰富处。高频电刀的发射频率从最低使用参数开始逐渐调节，防止负极板接触不良或发射频率过高引起灼伤。使用高频电刀后，轻轻从负极板四周揭去负极板，防止由此引起的皮肤破损。避免将强光直接照射婴幼儿的眼睛。
3.5.2 防止血容量不足或输液过多、过快 婴幼儿禁食时间过长可致血容量减少。小于6个月的婴幼儿禁食4 h、禁水2 h，6个月~3岁的婴幼儿禁食 6 h、禁水3 h。按患儿入室前复核体重，根据每小时液体维持量明确输液速度。小于10 kg婴幼儿每小时输液量：体重(kg)×4 ml，10~20 kg婴幼儿每小时输液量体重(kg)×2+20 ml[2]。婴幼儿麻醉期间保持输液畅通是保证手术安全的重要措施，在患儿穿刺成功后应将输液管道固定稳妥。
3.5.3 重视手术期保暖 手术室温度是决定婴幼儿体温的重要因素，患儿年龄越小，体温越易下降。保持手术室室温24 ℃~26 ℃，湿度55%~65%。消毒铺巾动作迅速，减少身体暴露时间，术中冲洗液加温至38℃后使用。手术完毕及时用温水擦拭皮肤上的消毒液及血迹。经常触摸患儿皮肤，保持温暖。以上措施可有效防止术中低温，减少术后并发症。
3.5.4 保持呼吸道通畅 呼吸系统并发症是婴幼儿麻醉最常见的并发症[3]。根据患儿大小选择合适的面罩及吸痰管，吸痰前充分给氧，吸引负压在0.02~0.03 MPa，吸引时间小于10 s，吸引动作轻柔，减少对呼吸道黏膜损伤，在吸引过程中密切观察面色、心率、血压、血氧饱和度的变化，发现异常及时停止吸痰，给予吸氧。复苏期头偏向一侧，防止误吸。送患儿回病房时，备好氧气枕及简易气囊，以保证护送途中安全。
4 结果
113例中，1例术中出现呼吸道梗阻经及时清理呼吸道及充分给氧等处理，安全渡过手术期，术后随访无后遗症状，余患儿无并发症发生。
5 讨论
婴幼儿的生理功能尚未发育健全，对缺氧的耐受力差，患儿的语言表达及整个手术过程的配合均存在一定难度使得手术期护理难度高，因此，保证术中的体位安全，预见性地发现病情变化以及并发症的发生都是护理的重点，在具备熟练的业务操作技能的同时需要高度责任心，敏锐的观察力及应变能力，术中主动密切地配合手术者及麻醉师，严格执行各种护理操作常规，保障手术顺利完成。
【参考文献】
1 李秋.手术室护理不安全因素分析与管理.实用医技杂志，2006，13(2)：172-173.
2 庄心良，曾因明，陈伯銮.现代麻醉学.北京：人民卫生出版社，2003，1432.
3 崔焱.儿科护理学，第3版.北京：人民卫生出版社，2002，178.