肺表面活性物质联合N-CPAP治疗新生儿呼吸窘迫综合征的疗效观察

【摘要】  目的 探讨肺表面活性物质联合N-CPAP治疗新生儿呼吸窘迫综合征的疗效及临床价值。方法 分析笔者所在科室自2006年6月至2009年11月住院的新生儿呼吸窘迫综合征(Ⅰ～Ⅲ级)60例，应用肺表面活性物质(PS)联合经鼻持续正压通气(N-CPAP)治疗观察患儿的临床症状、血气指标、X线胸片改善情况、吸入氧浓度(FiO2)的调整时间及并发症的发生。结果 肺表面活性物质联合N-CPAP治疗新生儿呼吸窘迫综合征，其临床症状、血气指标、X线胸片明显改善，并发症少，减少机械通气的几率，治愈率为93.3%。结论 肺表面活性物质联合N-CPAP治疗新生儿呼吸窘迫综合征疗效肯定,并发症少,值得临床推广应用。

【关键词】  新生儿呼吸窘迫综合征;肺表面活性物质;经鼻持续正压通气

新生儿呼吸窘迫综合征(NRDS)是新生儿科的常见重症疾病之一，也是导致新生儿死亡的常见原因。目前多采用外源性肺表面活性物质联合机械通气治疗，效果肯定，但机械通气属有创通气，可造成多种相关性并发症，如气压伤、呼吸机相关性肺炎、支气管肺发育不全等[1]。因此，我科近年应用肺表面活性物质(PS)联合经鼻持续正压通气(N-CPAP)治疗新生儿呼吸窘迫综合征，尤其是早产儿，探讨其临床疗效及安全性，现将结果报告如下。

　　1 对象与方法

　　1.1 临床资料 我院新生儿科自2006年6月—2009年11月住院的新生儿呼吸窘迫综合征(Ⅰ～Ⅲ级)共60例，纳入标准：(1)胎龄35周以下;(2)生后0～48h;(3)临床和胸部X线证实为Ⅰ～Ⅲ级NRDS;(4)动脉氧分压<50mmHg，二氧化碳分压>60 mmHg;(5)除外吸入性肺炎、气胸、胎粪吸入综合征等引起的呼吸窘迫。其中男性36例，女性24例，平均胎龄(32±3.6)周，出生体重平均(1.4±2.2)kg，NRDSⅠ级28例，Ⅱ级22例，Ⅲ级10例;Ⅰ型呼吸衰竭34例，Ⅱ型呼吸衰竭26例。

　　1.2 方法 所有病例均使用意大利凯西制药公司生产的固尔苏(Curosurf)，剂量为100mg/kg;N-CPAP采用德国Dregar公司生产的鼻塞式CPAP，该N-CPAP仪包含氧空混合器、加温湿化器、压力监测及报警系统等装置，通过流量控制来调节CPAP值，通过氧空混合器来调节吸入氧浓度(FiO2);给药方法：患儿仰卧位，予气管插管、吸净气管内分泌物，经气管导管注入猪肺磷脂液(固尔苏)，给药后用复苏囊加压通气5～10min后拔管，连接N-CPAP治疗;初调参数：FiO20.5～0.7，Flow4～6L/min，CPAP 3～5cmH2O,同时用多功能监护仪监测心率、呼吸、无创血压等。此后根据患儿病情及血气分析调节参数以维持PaO2 60～85mmHg,PaCO2 40～50 mmHg,SpO2 90%～95%。常规于使用固尔苏12～24h后复查X线胸片，了解肺部情况。N-CPAP一般持续使用至生后72h，个别达96h。

　　1.3 疗效判断

　　1.3.1 有效指标 (1)治疗后呼吸困难明显改善，肤色、反应好转; (2)血气指标明显改善;(3)复查X线胸片明显改善;(4)无气胸等并发症。

　　1.3.2 无效指标 (1)临床症状无改善或加重; (2)血气指标无改善;(3)复查X线胸片无明显改善或加重;(4)出现气胸、肺出血等严重并发症。

　　1.4 统计学分析 采用SPSS10.0软件进行统计分析，资料以均数±标准差(〖x〗±s)表示，采用t检验，以P<0.05为显著性检验水准。

　　2 结果

　　2.1 临床反应 60例患儿中51例经使用固尔苏与N-CPAP联合治疗后呼吸困难、发绀等症状明显改善，复查胸片提示肺透亮度明显增高，FiO2能较快下调至21%，且多在48～72h撤除N-CPAP，未使用机械通气;有5例患儿症状改善不明显，FiO2波动于40%～50%，直至48h后症状好转才逐渐调低至21%，最终也顺利撤除N-CPAP;只有4例患儿经固尔苏与N-CPAP联合治疗后病情未见好转或加重，改用机械通气(IPPV+PEEP或HFOV)治疗。

　　2.2 血气变化 见表1。表1 60例NRDS用药前后血气分析指标变化

　　2.3 疾病转归 采用固尔苏与N-CPAP联合治疗NRDS治愈率为93.3%，Ⅰ、Ⅱ级NRDS 50例全部治愈，Ⅲ级中6例也明显好转，4例改用机械通气治疗，其中2例治愈，2例因病情加重家属放弃治疗出院。

　　3 讨论

　　近年来随着各地NICU的建立及早产低出生体重儿出生率的增加，新生儿呼吸窘迫综合征(NRDS)已成为NICU的常见疾病;肺表面活性物质(PS)为肺泡Ⅱ型上皮细胞分泌的磷脂和蛋白质复合物，具有降低肺泡表面张力，防止肺泡萎缩的功能。早产儿因PS分泌不足导致NRDS;目前NRDS的治疗常常是PS与机械通气相结合的，其效果已得到临床广泛认可，但机械通气属于有创通气，可产生许多呼吸机相关并发症，越来越多的临床证实，由于容量伤和气压伤，机械通气的CMV等通气模式易对本来就存在肺萎缩的NRDS患儿造成VILI[2] 、VAP、CLD[3]等。与机械通气相比，N-CPAP治疗为无创性，保护了气道的完整性，保持气道的防御机制，而持续通气可在整个呼吸周期提供一定的正压，维持肺泡处于一定的扩张状态，减少肺泡做功，改善肺泡气体交换而降低相关性肺损伤;而单独使用PS往往不能马上改善呼吸困难等症状;N-CPAP与PS联合应用能迅速有效地改善NRDS患儿氧合和通气功能，减少使用机械通气的几率;我们近年来对住院的Ⅰ～Ⅲ级NRDS早期使用PS并联合N-CPAP治疗，患儿症状好转快，临床效果满意，减少机械通气的几率，同时降低费用，减轻患儿家庭经济负担;本研究结果显示，对于轻中度NRDS，N-CPAP的治疗效果等同于机械通气，且很少发生气胸、肺出血或支气管肺发育不良等并发症。重度NRDS伴有严重的呼吸衰竭及二氧化碳潴留者，N-CPAP治疗不能代替机械通气，故本研究未予将Ⅳ级NRDS纳入。因N-CPAP是依靠患儿的自主呼吸进行的，对于超低出生体重儿和部分极低出生体重儿，因呼吸中枢发育不成熟，自主呼吸浅表不规则，呼吸肌易疲劳，并易发生呼吸暂停，所以不适合使用N-CPAP治疗。综上所述，肺表面活性物质联合N-CPAP治疗NRDS疗效肯定，对轻中度NRDS的治愈率可达90%以上，易于临床操作，明显减少各种并发症，为抢救新生儿呼吸窘迫综合征的有效、可靠、安全的治疗方法，值得新生儿科大力推广。

【参考文献】
  　　1 周晓光，肖昕，农绍汉. 新生儿机械通气治疗学.北京：人民卫生出版社，2004：148.

　　2 Utsky AS.Lung injuy caused by mechanical ventilator.Chest,1999,116:9-11.

　　3 金汉珍，黄德珉，官希吉.实用新生儿学,第3版.北京：人民卫生出版社，2002：454.