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【摘要】 目的 总结经鼻塞持续气道正压通气（N-CPAP）治疗新生儿呼吸衰竭的监护经验。 方法 应用N-CPAP小儿呼吸机对24例呼吸困难的危重新生儿进行经鼻塞持续气道正压通气呼吸支持治疗，实施综合护理。结果 治疗有效20例，呼吸困难、呼吸窘迫缓解，呼吸暂停消失，血气稳定在正常范围;治疗无效4例，需气管插管机械通气。10例出现鼻黏膜损伤，无气胸发生。全部病例均治愈出院。 结论 积极有效的监护在N-CPAP治疗中起着重要作用，能更好地减少并发症发生。
关键词 鼻塞气道正压通气 新生儿 呼吸衰竭 监护
Nursing care of N-CPAP in neonatal respiratory failure
Gu Aixiang，Lin Mingzhu，Li Hongmei
Department of Pediatrics，Jiangmen Central Hospital，Guangdong529070.
【Abstract】 Objective To study the nursing care of N-CPAP in neonatal respiratory failure.Methods 24newborns with respiratory failure were treated with N-CPAP.Results After using N-CPAP device，20cases got improvement in dyspnea and anoxia，blood gas analysis was stable in normal range，the other4cases was inefficiency，must change into mechanical ventilation.The only complication was the injury of nasal mucosa，which occurred in10cases.All of the24cases discharged with healing.Conclusion Nursing care is important for the treatment of N-CPAP，which can decrease the complication of N-CPAP.
Key words nasal continuous positive airway pressure neonatal respiratory failure nursing care
经鼻塞持续气道正压通气（N-CPAP）已在新生儿疾病治疗中广泛应用，国内最初使用简易CPAP大多为自制的水封瓶式，纯氧吸入，无氧浓度调节，无加温装置，效果差。目前，我院应用具有调节吸入氧浓度、流量、压力及加温湿化等功能的STEPHAN N-CPAP（持续气道正压通气）小儿呼吸机治疗多种新生儿疾病引起的呼吸衰竭、早产儿呼吸暂停，取得满意疗效，现总结如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 2003年7月～2004年12月在我院危重新生儿监护室应用N-CPAP治疗的新生儿24例，男14例，女10例;日龄3h～22天;早产儿10例，足月儿14例;体重1000～1500g3例，～2500g8例，>2500g13例;早产儿呼吸窘迫综合征（RDS）4例，呼吸暂停6例;新生儿肺炎（包括胎粪吸入综合征）合并呼吸衰竭9例，左向右分流的先天性心脏病并肺炎呼吸衰竭1例，危重新生儿术后并呼吸困难4例，其中膈疝术后1例、先天性肥厚性幽门狭窄术后1例、巨结肠术后1例、右肾输尿管狭窄手术后1例。按血气分析分Ⅰ型呼吸衰竭［PaO 2 ≤6.67kPa（50mmHg）］11例，Ⅱ型呼吸衰竭（PaO 2 ≤6.67kPa、PaCO 2 ≥6.67kPa）13例。
1.2 方法 德国STEPHAN公司生产N-CPAP小儿呼吸机，连接配套管路，根据体重选择适当型号鼻塞。调好空气、氧气流量、呼气末压力参数，打开加温湿化器，将鼻塞贴切地插入患儿双鼻孔，鼻塞支架固定在头帽上。最初呼气末压力调到4～6cmH 2 O，用CPAP后PaO 2 仍低，可逐渐增加压力，每次以1～2cmH 2 O的梯度提高，最高压力不宜超过8cmH 2 O。同时可按0.05～0.10的幅度提高FiO 2 ，也可将压力保持在5～6cmH 2 O不变，仅提高FiO 2 ，使PaO 2 达到50～80mmHg;若PaO 2 不能维持在50mmHg以上，改用气管插管机械通气;若PaO 2 持续稳定，应逐渐降低FiO 2 ，每次递减0.05;当FiO 2 <0.40时，PaO 2 仍维持在50～80mmHg，可按每次1cmH 2 O的梯度递减压力直至降到2～3cmH 2 O。病情保持稳定及血气正常，可撤除CPAP，改用头罩吸氧。监测血气及病情变化。
2 结果
2.1 临床治疗效果 治疗有效20例:呼吸困难、呼吸窘迫缓解，呼吸暂停消失，血气稳定在正常范围。使用N-CPAP时间13～96h，平均34h。其中2例RDS患儿撤除N-CPAP机后24～36h时，又逐渐出现呼吸困难，再次N-CPAP呼吸支持仍有效。治疗无效4例，改气管插管机械通气后，均成功救治。本组病例均治愈出院。6例早产儿呼吸暂停应用N-CPAP的参数较低:呼气末正压4～5cmH 2 O、氧浓度0.3%～0.4%、流量4～6L/min，N-CPAP呼吸支持后，呼吸暂停未再发生。4例早产儿呼吸窘迫综合征生后4～8h开始应用N-CPAP呼吸支持，参数较高:呼气末正压6～8cmH 2 O、氧浓度0.5%～0.8%、空气流量6～8L/min，3例X线胸片显示为轻到中度RDS患儿N-CPAP有效，1例胸片显示为重度RDS患儿N-CPAP无效。9例肺炎并呼吸衰竭患儿中，7例有效，2例胎粪吸入综合征患儿N-CPAP治疗无效。1例房间隔缺损先天性心脏病并肺炎呼吸衰竭N-CPAP治疗无效，改为气管插管机械通气，并最终手术治疗。
2.2 并发症 鼻黏膜损伤10例，表现为红肿，无破溃。无腹胀，无气胸。
3 讨论
3.1 N-CPAP适应证 N-CPAP容易安装，避免了气管插管引起的并发症，方便治疗和护理。主要适用于有自主呼吸、符合以下情况的新生儿:呼吸频率增快>80次/min、三凹征、呻吟;头罩吸氧FiO 2 >0.5～0.6时，PaO 2 <50mmHg。其治疗RDS的机制主要是避免肺泡塌陷，使肺泡稳定扩张，减少肺表面活性物质消耗，增加肺功能残气量，改善肺顺应性，改善氧合 ［1］ 。CPAP可显著减少呼吸暂停发作次数，治疗早产儿呼吸暂停，作用机制尚不清楚。呼吸困难的新生儿使用CPAP，能减少呼吸功和能量消耗，防止或延缓呼吸肌疲劳，度过呼吸困难期，避免机械通气。此外，N-CPAP还可治疗新生儿湿肺及气管插管拔管后呼吸过渡。
3.2 监护
3.2.1 监测 密切监测呼吸、心率、血氧饱和度、胸廓起伏、双肺呼吸音、组织缺氧、腹部情况。观察呼吸困难、呼吸窘迫有无改善，低氧血症是否纠正。出现呼吸困难、呼吸窘迫加重，低氧血症未能纠正、频繁呼吸暂停情况时应及时报告医生处理，治疗无效者，应改气管插管机械通气。
3.2.2 吸氧 刚接上鼻塞时，患儿可能躁动，哭闹时气体从口腔逸出，影响呼气末压力，不能保持气道压力。可适当应用镇静剂，有条件时可用鼻咽导管代替鼻塞。随着CPAP呼吸支持，缺氧改善，呼吸功减少，患儿舒适，易安静。
3.2.3 保持呼吸道通畅 妥善舒适地固定鼻塞和管道，及时清除口咽、鼻、气管的分泌物，定时翻身拍背，听诊双肺，必要时体位引流。保证湿化罐中水位，调节加热器，使气道温度维持在32℃～35℃，如不对吸入气体进行加热湿化，必造成下呼吸道失水，排痰不畅，发生气道堵塞、肺不张和继发感染等并发症 ［2］ 。可使呼吸道黏膜及分泌物变冷变干燥，必要时予间歇雾化吸入起稀化痰液、维护气道黏膜正常防御功能作用。
3.2.4 留置口饲胃管 既方便喂养，又可排气。高流速供气或患儿啼哭时易吞入气体而导致腹胀，应放置胃管排气。喂奶前或腹胀时及时抽吸胃管，防腹胀影响呼吸，或胃肠内容物反流导致误吸，加重病情。
3.2.5 并发症的预防 N-CPAP并发症有鼻部损伤、腹胀、气胸等。最常见鼻部损伤，严重时可导致局部压迫性坏死。本组鼻黏膜损伤10例，表现为红肿，无破溃。为减少或避免鼻部损伤，首先用头帽和带子妥善固定好鼻塞，如果鼻塞过紧，则压迫鼻梁，鼻塞过松，则鼻导管易滑出。同时要注意鼻导管插入的深浅，一般0.5cm即可，不需全部插入。持续应用72h，如不能撤机，换用另一消毒鼻塞，尽可能中间停用数小时，让受压的鼻黏膜休息恢复正常 ［1］ 。控制适当的呼气末压力，避免气压伤，本组病例呼气末压力不超过8cmH 2 O，无一例发生气压伤。
参考文献
1 周晓光，肖昕，农绍汉.新生儿机械通气治疗学.北京:人民卫生出版社，2004，136-138.
2 王保国.实用呼吸机治疗学.北京:人民卫生出版社，1998，136.
（编辑晓 青）
作者单位:529070广东省江门市中心医院儿科