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【摘要】 目的 了解重症肺炎时肾脏损伤的情况，探讨重症肺炎并肾脏损伤的敏感监测指标。方法 监测209例重症肺炎患儿尿量、水肿、血压、尿常规，抽血测定血β2微球蛋白(β2-MG)、尿素氮(BUN)、肌酐(Cr)、电解质、降钙素原(PCT)、C反应蛋白(CRP)、血气分析等，并于同期根据国内小儿危重病例评分标准进行危重病例评分。结果 209例重症肺炎患儿中，26例(12.44%)患儿BUN升高(>8.20mmol/L)，12例(5.74%)患儿Cr升高(>120μmol/L)，85例(68.55%)患儿β2-MG升高(>3mg/L)，26例BUN升高患儿中，24例(92.30%)患儿β2-MG升高，而12例Cr升高患儿都合并β2-MG升高;Pearson相关分析显示β2-MG与BUN相关不明显，β2-MG与Cr正相关(r=0.302，P=0.01);69例(63.30%)患儿病程中出现尿量减少,47例(22.49%)出现水肿，31例(12.44%)出现血压改变(26例低血压，5例高血压)，13例(6.22%)尿常规示尿蛋白阳性，2例(0.96%)出现肾衰竭。重症肺炎并发呼吸衰竭、心力衰竭、休克、微循环障碍等器官功能障碍时血β2-MG升高，Cr在并发休克时有统计学意义，BUN均无统计学意义。重症肺炎患儿根据国际儿科脓毒症定义会议标准分为非脓毒症组、脓毒症组、严重脓毒症组，三组比较， β2-MG、PCT差异有统计学意义，CRP差异无统计学意义;非脓毒症组与脓毒症组比较，β2-MG、CRP差异无统计学意义，PCT差异有统计学意义;严重脓毒症组与非脓毒症组、脓毒症组比较，β2-MG、CRP、PCT差异均有统计学意义。Pearson相关分析显示，β2-MG、Cr与危重病例评分呈负相关(r=-0.347、-0.326，P<0.01)。重症肺炎患儿根据治疗效果分为好转/治愈组和未愈/死亡组，两组比较，β2-MG、Cr差异有统计学意义。结论 重症肺炎患儿确实存在肾脏受损，但肾衰竭较少;β2-MG与血BUN、Cr一样能反应肾功能损害，且能更早期的反应肾功能的变化，是反应重症肺炎时肾脏损伤的敏感指标，亦能反应重症肺炎的危重程度;肾脏损伤影响重症肺炎患儿预后。
【关键词】 重症肺炎;肾脏损伤;β2-微球蛋白
The study of renal injury associated with severe pneumonia
LIU Zhi-qun,ZHU Yi-min,LUO Hai-yan,et al.Hunan Child Hospital,Changsha 410007,China
Objective To analyze renal injury of severe pneumonia and explore sensitive monitoring indicators of severe pneumonia complicated with renal injury. Methods Urinary output, edema and blood pressure of the 209 children with severe pneumonia were monitored.And β2-microglobulin (β2-MG), blood urea nitrogen (BUN) and creatinine (Cr), electrolyte, procalcitonin (PCT), C-reactive protein (CRP) in blood and blood gas analysis and so on were detected. And we also performed critical illness score according to the domestic pediatric critical illness score standard in the same term. Results BUN of 26 cases(12.44%) increased(>8.20mmol/L),Cr of 12 cases(5.74%) increased(>120μmol/L),β2-MG of 85 cases(68.55%) increased(>3mg/L) in 209 children with severe pneumonia.24 cases(92.30%) complicated with β2-MG increased and 12 cases with increased Cr allcomplicated with β2-MG increased in 26 cases with increased BUN.Pearson's correlation analysis showed that β2-MG had not obvious correlation to BUN but β2-MG was positively correlated to Cr (r=0.302, P=0.01); Decreased urine output appeared in 69 cases (63.30%). Edema appeared in 47 cases (22.49%) . Blood pressure changes appeared in 31 cases (12.44%) (26 cases of hypotension ,5 cases of hypertension).Routine urine tests of 13 cases (6.22%) were abnormal with protein positive. Two cases (0.96%) developed into renal failure.When children with severe pneumonia were complicated with respiratory failure, heart failure, shock, microcirculation disturbance and other organ dysfunction,β2-MG in blood increased. There was statistical significance in Cr when patients were complicated with shock and no statistical significance in BUN. According to the standard of international meeting of sepsis's indefinition in pediatric, children with severe pneumonia were divided into 3 groups including non-sepsis, sepsis and severe sepsis groups. Comparing 3 groups,there was statistical significance in the differences of β2-MG and no statistical significance in the difference of CRP.β2-MG and CRP had no significant difference but PCT had significant difference when compared non-sepsis to sepsis group;Comparing severe sepsis and non-sepsis and sepsis group, the differences of β2-MG, CRP and PCT differences were all statistically significant. Pearson's correlation analysis showed that β2-MG and Cr were negatively correlated to critical illness score (r=-0.347, -0.326,P<0.01). According to therapeutic efficacy,the children with severe pneumonia were devided into improved/cure group and non-cure/dead group.Comparing 2 groups,the difference of β2-MG and Cr were statistically significant.Conclusion Children with severe pneumonia can emerge renal injury, but the renal failure is infrequent; β2-MG can reflect renal injury as BUN and Cr ,and indicate the changes of renal function more early.It is sensitive index of renal injury associated with severe pneumonia and can respond to the severity of severe pneumonia; renal injury has influence on the prognosis of children with severe pneumonia.
[Key words] severe pneumonia; renal injury; β2-MG
重症肺炎是儿科常见危重病，是引起儿童多器官功能衰竭的常见危险因素。对于重症肺炎的肾脏损伤有一些零散报道，尚缺乏系统观察。本文拟通过对2006年10月—2007年4月收住我院ICU的重症肺炎患儿肾脏相关指标进行观察，了解重症肺炎时肾脏损伤的情况，探讨重症肺炎并肾脏损伤的敏感监测指标。
1 资料与方法
1.1 临床资料 2006年10月—2007年4月收入我院PICU的重症肺炎患儿209例，男141 例，女68例，年龄1个月～6岁，平均年龄5.3个月;209例重症肺炎中，162例并发呼吸衰竭，103例并发心力衰竭，29例并发中毒性脑病，25例并发胃肠功能障碍或衰竭，20例并发休克，14例并发微循环障碍，101例并发2个或2个以上器官功能障碍。重症肺炎诊断依据：参考1989年大连会议制定的标准和卫生部制定的小儿四病防治方案以及英国胸科学会的重症肺炎的标准[1]：(1)发热，体温>38.5℃，全身中毒症状重，或有超高热。(2)呼吸极度困难，发绀明显，肺部啰音密集或有肺实变体征，X线示片状阴影。(3)有心力衰竭、呼吸衰竭、中毒性脑病、微循环障碍、休克任一项者。(4)并有脓胸、脓气胸或(和)败血症、中毒性肠麻痹。(5)有多器官功能障碍者。其中(1)、(2)项为必备条件，加上(3)、(4)、(5)项中任一项即诊断为重症肺炎。
1.2 方法 患儿入院后监测尿量、水肿、血压情况以及查尿常规，入院时即抽血用贝克曼LX20全自动生化分析仪免疫透射比浊法测定血清β2微球蛋白(β2-MG)，同时测定血尿素氮(BUN)、血肌酐(Cr)、肝功能、电解质、降钙素原(PCT)、C反应蛋白(CRP)、血气分析等，并于入院当天根据国内小儿危重病例评分标准进行危重病例评分[2]。 PCT检测采用BRAHMS快速半定量法(PCT-Q)测定，将受检血清PCT按浓度分四组：PCT<0.5ng/ml,PCT≥1.0ng/ml,PCT≥2ng/ml, PCT≥10ng/ml,将PCT血清浓度由低到高评为1、2、3、4分。
1.3 统计学处理 采用SPSS11.0软件进行处理，比较采用t、卡方检验，P<0.05为差异有显著性。
2 结果
2.1 重症肺炎时肾脏相关监测指标的变化 209例重症肺炎患儿中，26例(12.44%)患儿BUN升高(>8.20mmol/L)，12例(5.74%)患儿Cr升高(>120μmol/L)，85例(68.55%)患儿β2-MG升高(>3mg/L);26例BUN升高患儿中，24例(92.30%)患儿β2-MG升高，而12例Cr升高患儿都合并β2-MG升高;Pearson相关分析显示β2-MG与BUN相关不明显，β2-MG与Cr正相关(r=0.302，P=0.01);69例(63.30%)患儿病程中出现尿量减少,47例(22.49%)出现水肿，31例(12.44%)出现血压改变(26例低血压，5例高血压)，13例(6.22%)尿常规示尿蛋白阳性，2例(0.96%)出现肾衰竭。
2.2 重症肺炎并不同器官功能衰竭时β2-MG、BUN、Cr的变化
2.2.1 重症肺炎并发心衰时β2-MG、BUN、Cr的变化 将重症肺炎患儿根据是否合并心衰分为两组，两组比较，β2-MG差异有统计学意义，而BUN、Cr差异无统计学意义，见表1。表1 重症肺炎并心衰组与无心衰组血β2-MG、BUN、Cr的比较 (M,Q或〖x〗±s)
2.2.2 重症肺炎并发休克时β2-MG、BUN、Cr的变化 将重症肺炎患儿根据是否合并休克分为两组，两组比较，β2-MG、Cr差异有统计学意义，而BUN差异无统计学意义，见表2。表2 重症肺炎并休克组与无休克组血β2-MG、BUN、Cr的比较 (M,Q 或〖x〗±s)
2.2.3 重症肺炎并发呼衰时β2-MG、BUN、Cr的变化 将重症肺炎患儿根据是否合并呼衰分为两组，两组比较，β2-MG差异有统计学意义，而BUN、Cr差异无统计学意义，见表3。表3 重症肺炎并呼衰组与无呼衰组血β2-MG、BUN、Cr的比较 (M,Q 或〖x〗±s)
2.2.4 重症肺炎并发微循环障碍时β2-MG、BUN、Cr的变化 将重症肺炎患儿根据是否合并微循环障碍分为两组，两组比较，β2-MG差异有统计学意义，而BUN、Cr差异无统计学意义，见表4。表4 重症肺炎并微循环障碍组时血β2-MG、BUN、Cr的变化 (M,Q 或〖x〗±s)
2.2.5 重症肺炎并发胃肠功能障碍时β2-MG、BUN、Cr的变化 将重症肺炎患儿根据是否合并胃肠功能障碍分为两组，两组比较，β2-MG差异有统计学意义，而BUN、Cr差异无统计学意义，见表5。表5 重症肺炎并胃肠功能障碍时血β2-MG、BUN、Cr (M,Q 或〖x〗±s)
2.2.6 重症肺炎并发中毒性脑病时β2-MG、BUN、Cr的变化 将重症肺炎患儿根据是否合并中毒性脑病分为两组，两组比较，β2-MG差异有统计学意义，而BUN、Cr差异无统计学意义，见表6。表6 重症肺炎并中毒性脑病时血β2-MG、BUN、Cr (M,Q 或〖x〗±s)
2.3 重症肺炎并发脓毒症时β2-MG、CRP、PCT的变化 将重症肺炎患儿根据国际儿科脓毒症定义会议标准[3，4]分为非脓毒症组、脓毒症组、严重脓毒症组，三组比较，β2-MG、PCT差异有统计学意义，CRP差异无统计学意义;非脓毒症组与脓毒症组比较，β2-MG、CRP差异无统计学意义，PCT差异有统计学意义;严重脓毒症组与非脓毒症组、脓毒症组比较，β2-MG、CRP、PCT差异均有统计学意义。见表7。表7 重症肺炎并发脓毒症时β2-MG、CRP、PCT的变化 (M,Q 或
2.4 β2-MG、BUN、Cr与重症肺炎患儿危重程度及预后的关系
2.4.1 β2-MG、BUN、Cr与危重病例评分的相关性 Pearson相关分析显示，β2-MG、Cr与危重病例评分呈负相关(r=-0.347、-0.326，P<0.01)，BUN与危重病例评分无明显相关。
2.4.2 β2-MG、BUN、Cr与重症肺炎患儿预后的关系 重症肺炎患儿根据治疗效果分为好转/治愈组和未愈/死亡组，两组比较，β2-MG、Cr差异有统计学意义，BUN差异无统计学意义，见表8。表8 不同转归β2-MG比较 (M,Q 或
3 讨论
重症肺炎时，缺氧、感染、内毒素及内毒素样物质等多种因素可导致肺及肺外器官功能障碍，以呼吸衰竭、心力衰竭、中毒性脑病等较常见，肾衰竭报道少。但有学者对166例重症肺炎合并多器官功能衰竭的患儿进行了病理分析发现肾小管混浊肿胀24例，水肿13例，瘀血18例，灶性出血2例，髓质出血3例，肾小管退行性变2例[5]，另有学者通过对28例重症肺炎的尸检证实，全身7个系统均发生明显损害，其中又以肾脏损害最严重[6]，说明重症肺炎时确实存在肾脏损伤，且是重症肺炎的死亡原因之一。我们的研究发现部分重症肺炎患儿确实存在肾脏受损，表现为少尿、水肿、血压改变、尿蛋白阳性，甚至BUN、Cr升高，但仅有2例(0.96%)达到肾衰竭诊断标准。目前急性肾损伤主要依靠肌酐和尿量改变作为诊断依据[7]，但因尿量受循环血量、入水量等影响，而肌酐只有当GFR下降至正常人的1/3时，Scr浓度才会明显上升，亦非早期诊断指标[8]，因而单纯根据尿量、血清肌酐值的变化来监测和诊断肾脏损伤是不及时的[9]。血β2-MG是一种由100个氨基酸残基组成的分子量为11800的单链多肽低分子蛋白质，为细胞膜上完整组织相溶性抗原HLA的一部分，除成熟红细胞和胎盘滋养层细胞外，其他细胞均含有β2-MG。由于分子量小，进入血液循环后可自由通过肾小球，其中99.9%在近曲小管重吸收和分解代谢，故β2-MG与GFR之间存在着显著的相关性，血β2-MG含量增高，可反映肾小球滤过功能和肾小管重吸收功能[10]。本研究发现，重症肺炎时，血β2-MG增高的异常率明显高于BUN、Cr增高的异常率，提示大部分患者在BUN、Cr还没改变时，血β2-MG已出现异常升高，且β2-MG与Cr正相关，Cr升高患儿都合并β2-MG升高，说明β2-MG与血BUN、Cr一样能反应肾功能损害，能更早期的反应肾功能的变化，是反应重症肺炎时肾脏损伤的敏感指标[11]。同时发现重症肺炎在并发呼吸衰竭、心力衰竭、微循环障碍、休克时，β2-MG升高，说明低氧血症、循环灌注不足是引起重症肺炎肾脏损伤的原因。目前认为，除细菌、毒素外，炎症介质和细胞因子在重症肺炎的发生、发展中起了重要作用，全身炎症反应可使机体各器官包括肾脏受累。但我们的研究发现，重症肺炎合并严重脓毒症时，β2-MG升高明显，高于脓毒症组与非脓毒症组，而非脓毒症组和脓毒症组比较差别无统计学意义，且此两组患儿危重程度一致，说明血β2-MG升高能反应重症肺炎患儿危重程度，但不能说明其与全身炎症反应综合征有关，是否因为目前全身炎症反应综合征的诊断标准不能囊括所有全身炎症反应综合征病例有待进一步研究。血β2-MG与危重病例评分呈负相关，且重症肺炎并严重脓毒症组高于非脓毒症组和脓毒症组，未愈/死亡组血β2-MG高于好转/治愈组，说明β2-MG升高能提示重症肺炎的严重程度，有助于判断预后。也就是说，肾脏损伤，影响机体代谢和排泄，不利于重症肺炎患儿康复。感染并发多器官功能衰竭是一个由轻到重、由功能受损到完全衰竭连续发展的病理过程, 如能早期识别并加以阻断, 则可降低其病死率。
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