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微创外科迅速发展的今天，在子宫切除术方面，如何选择安全性高、创伤小、恢复快的手术方式是医患共同关心的问题。传统的经腹子宫切除术（TAH）比例逐渐降低，腹腔镜子宫切除术（CISH）在技术方面要求太高、费用贵，新式非脱垂子宫经阴道切除术（新式TVH）具有安全、可靠、创伤小、恢复快和腹部不留瘢痕等优点，我们两院从2001年7月～2004年4月成功实行新式TVH36例，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组36例患者，均已婚，年龄最小32岁，最大65岁，平均年龄43岁，其中初产妇27例，经产妇8例，未育1例。疾病种类:子宫肌瘤25例，子宫腺肌病5例，功能失调性子宫出血6例;其中合并左侧卵巢囊肿1例，右侧卵巢畸胎瘤1例，糖尿病1例，高血压病3例。子宫大小:均<12孕周;有腹部手术史5例，其中输卵管结扎术1例，阑尾切除术2例，剖宫产手术2例。
1.2 术前准备 常规宫颈涂片及诊刮，排除子宫恶性病变。术前1天常规口服20%甘露醇500ml加5%葡萄糖盐水50ml做肠道准备，其它按常规准备。
1.3 手术方法 采用硬膜外麻醉29例，气管插管全麻7例;术前腹腔镜检查11例，术前用膀胱镜行双侧输尿管插入导管14例（留置输尿管导管、术毕拔出）。新式TVH手术操作要点:（1）患者取膀胱截石位，常规消毒会阴、阴道后，用带冷光源的阴道拉钩充分暴露阴道，宫颈钳夹持宫颈向下牵引，于宫颈、阴道交界处、阴道前壁和后壁粘膜及宫颈两侧粘膜下注入1/250肾上腺素溶液（250ml生理盐水加1mg肾上腺素）30～40ml或缩宫素10U，减少出血;（2）于膀胱宫颈沟下方约0.2cm处横行切开阴道粘膜，深达宫颈筋膜（约3～4mm），并向两侧及宫颈后方延长切口，环绕宫颈，然后用组织钳提起阴道粘膜切缘，再用弯组织剪，使组织剪的尖端向下紧贴宫颈筋膜向上推进，撑开，分离1～2次，即可分离宫颈前间隙达腹膜返折;（3）靠宫颈用一把钳钳夹，电刀切断子宫骶，主韧带行双重缝扎，近子宫侧无需缝扎和钳夹。同法处理对侧;（4）于腹膜返折处打开子宫前后腹膜，切缘中点分别缝线牵引标志;（5）若插有输尿管导管者，用手指从腹膜切开处伸入盆腔，扪摸输尿管导管，探明输尿管位置、走行方向以及与子宫动脉的位置关系;（6）用子宫颈压板将宫颈压向对侧，钳夹子宫动脉，电刀切断，双重缝扎。同法处理对侧;（7）用左手食、中指触摸子宫后壁，右手持钩形钳置于手指与子宫后壁之间，钳夹向内缓慢伸入，绕过宫角后转向前方，将卵巢固有韧带、圆韧带、输卵管一并钩住后向下牵拉，撑开钳柄，于钩形钳两叶间钳夹，将其切断之后取出钩形钳，双重缝扎。同法处理对侧后子宫可完全游离;（8）<10孕周的子宫直接取出，>10孕周的子宫可将子宫切成两半或数块后分次取出;（9）若有卵巢肿瘤则钳夹向下牵拉，钳夹卵巢韧带，切断、取出肿瘤，双重缝扎断端;（10）采用一层缝合法:由阴道后壁粘膜到后壁腹膜、韧带残端、前壁腹膜、前壁阴道粘膜，自二角部开始用可吸收线向中间连续缝合，于中间打结;（11）术毕拔除输尿管导管，检查输尿管导管是否完整，保留导尿24h。阴道内填塞油纱块压迫止血，24h后取出。术毕常规作直肠
指检。
2 结果
平均手术时间88min，平均出血量186.6ml，平均住院天数7.5天。本组残端出血1例，无膀胱、输尿管、直肠损伤。
3 讨论
3.1 病例选择 病例的选择是保证手术成功的重要条件之一，有关手术的适应证和禁忌证文献已阐明 ［1］ ，笔者体会:只要盆腔无广泛粘连，子宫<12孕周，附件肿块直径<6cm均可行新式TVH，应用腹腔镜先检查可增加手术安全性 ［2］ ;术者的手术基本功和脱垂子宫经阴道切除术经验也是保证手术成功的重要条件，特别是新开展此类手术的医院，经阴道手术与经腹手术是两种不同路径的手术，思维方式也不一样。在处理子宫骶、主韧带时是用一把钳钳夹，卵巢固有韧带、圆韧带、输卵管也是一把钳钳夹，其中钳夹的组织多，缝扎时易滑脱，结扎必须确实可靠;阴道手术术野小，子宫动脉若滑脱、回缩易造成 大出血和副损伤，因此对术者有较
高要求。
3.2 选择理想的专用器械 笔者选用郭晓玲、谢庆煌 ［3］ 等设制的阴道压板、宫颈压板、卵巢固有韧带钩形钳、肌瘤剥离器等，大大方便了手术，降低了手术难度，缩短了手术时间。阴道深部操作时，使用带有冷光源的阴道拉钩，足够长的持针器、止血钳及剪刀、电刀等也是手术顺利进行所必须的。
3.3 脏器损伤的防治 在TVH中最易损伤的是膀胱、输尿管和直肠。分离宫颈膀胱间隙时，组织剪的尖端向下紧贴宫颈筋膜向上分离，解剖层次必须清楚，将膀胱充分推离宫颈，避免损伤膀胱;为了防止输尿管损伤，我们选择对子宫>10孕周、子宫腺肌病、腹腔镜探查盆腔有粘连的及合并卵巢肿瘤者均作双侧输尿管插入导管保留，有利于术中探及输尿管位置、走行方向及与子宫动脉的关系（当打开膀胱腹膜返折，将膀胱上抬并向外侧拉开时，Hofmeister测量子宫动脉结扎处与输尿管间距为1.5～3cm），术者可以大胆钳夹和缝扎，切除卵巢肿瘤，在处理卵巢悬韧带时，扪摸输尿管导管未在韧带内则可放心钳夹切断缝扎（血管距输尿管约2cm），且缩短了手术时间。术毕拔除输尿管导管时若无阻力、导管完整则进一步证明双侧输尿管未被结扎或切断（女性尿道短，在外科医生协助下，双侧输尿管插管不困难），本组无输尿管损伤。由于炎症使盆腔粘连时，在以下两个手术步骤中可能损伤直肠，一是分离宫颈直肠间隙时，二是切开子宫后腹膜返折时。笔者体会:在肛指引导下细心分离，先切断子宫骶、主韧带，使子宫下降再试探进入子宫直肠窝腹膜较安全，术毕常规直肠指检，了解直肠粘膜层的完整性、移动度以明确直肠是否被损伤或被缝扎，若有损伤，及时修复，也不影响预后。
3.4 新式TVH的前景 新式非脱垂子宫经阴道切除术具有两早、两无、两短的优点，即术后排气早、下床活动早，无切口疼痛，无腹部瘢痕，手术时间短，住院天数短。在提倡微创外科，且CISH还不能广泛开展的今天，新式的TVH在基层医院具有广阔的前景。
参考文献
1 吴宇芬.阴道子宫切除术的适应证、禁忌证及术式的进展.实用妇产科杂志，1992，8（5）:230.
2 柳晓春，谢庆煌.非脱垂子宫经阴道切除术.实用妇产科杂志，2000，16（2）:64-65.
3 郭晓玲，谢庆煌.经阴道子宫切除术系列器械的研制与临床应用.现代妇产科进展，1996，8（4）:319-381.
作者单位:1 402260重庆江津市妇幼保健院
2 402260重庆江津市人民医院
（收稿日期:2004-07-27）
（编辑莫 茗）