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急性肺栓塞起病急，死亡率高，临床上容易误诊、漏诊，本文报告1例产后出血介入治疗后发生急性肺栓塞病例。
1 病历摘要
患者，30岁，因孕37 +6 周胎膜早破入院，产程进展顺利，顺产一足月成熟活婴，新生儿体重3100g，产时出血80ml，产后2h阴道出血开始增多，经按摩子宫、使用宫缩剂（催产素、前列腺素）效果欠佳，阵发性阴道流血于产后11h（出血共1865ml）决定行介入治疗。行双侧子宫动脉及髂内动脉造影并栓塞，术中造影时发现左髂内动脉内股支有一供应宫颈部附近的畸形血管（见图1）。行超选择性插管该动脉近端用PVA（355～500μm）若干行栓塞，栓塞后造影该动脉血管无显影（见图2），右髂内动脉无异常血管，超选择性插管右子宫动脉栓塞PVA（355～500μm）若干。等待30min后发现宫腔仍有活动血流出，再次选择性插管左髂内动脉发现前畸形血管又有部分显影（见图3），遂在髂内动脉股支主干用2枚3mm×3mm钢圈行栓塞然后再造影，显示栓塞成功。
产后74h（即栓塞后60h）产妇诉胸闷，继而出现咳嗽、心前区疼痛，检查血压、心率、呼吸等生命体征正常，心肺听诊未发现异常，心电图正常。予以双肺胸片检查发现:双肺纹理增粗。结合病史未排除肺小动脉栓塞。进一步行CT检查揭示:双肺大面积肺动脉栓塞，病变主要累及双下肺各基底段肺动脉;双胸腔积液，右侧斜裂间积液，双肺散在小片状毛玻璃阴影。双下肢彩超示下肢深静脉血流通畅，无血栓形成。转入呼吸内科治疗症状消失，17天后复查CT:双侧胸水及右侧斜裂间积液基本吸收消失，原栓塞动脉经治疗后大部分充盈明显改善，肺通气功能正常。
产后3个月检查性激素显示正常，月经已恢复且正常。
2 讨论
急性肺栓塞是由于内源性或外源性栓子堵塞肺动脉主干或分支引起肺循环障碍的临床和病理生理综合征 ［1］ ，近年随着诊断水平的提高，该病的发生日益多见，由产科原因引起的肺栓塞主要有以下原因引起:（1）孕期高凝状态;（2）增大的子宫压迫盆腔充血致静脉血液淤滞;（3）剖宫产等手术创伤;（4）术后卧床血流缓慢;（5）手术创伤恢复凝血功能增强等。栓子的来源大多来自下肢深静脉。肺栓塞来势凶猛，临床表现多种多样，有气急、呼吸困难、胸痛、心悸、咯血等，早期诊断和及时治疗对于降低死亡率、恢复心肺功能特别重要。因此临床上有上述诱因并上述表现者要及时行辅助检查包括CT、胸片、血D-二聚体测定、MR、超声心动图等对诊断肺栓塞有重要意义，有专家建议将螺旋CT作为一线确诊手段 ［2］ 。产后出血是产科的严重并发症，也是导致孕产 妇死亡的主要原因，传统的保守治疗和手术治疗有一定的疗效，但有部分患者为此而丧失生育能力。介入治疗技术的发展为产后出血治疗并保留生育功能提供了一种全新的方法，介入治疗后发生急性肺栓塞罕见，本例患者介入治疗后肺栓塞，尽管患者有高凝等因素存在，但彩超显示下肢深静脉血流通畅并无血栓形成，本例肺栓塞可能由于本身有血管畸形产生动静脉瘘致造影剂作为栓子引起，因此在介入治疗产后出血造影过程中若发现血管畸形，术后要警惕肺栓塞的发生。
参考文献
1 温绍君.肺栓塞的病理生理.中华心血管病杂志，2001，29:259.
2 中华医学会呼吸病学会.肺血栓栓塞症的诊断和与治疗指南（草案）.中华结核和呼吸杂志，2001，24（5）:259-264.
作者单位:510080广东广州中山大学附属第一医院妇产科
（收稿日期:2004-08-10） （编辑朝 颜）