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【摘要】 目的 分析剖宫产术子宫切口撕伤的原因。方法 对本院近10年2540例剖宫产术进行回顾性分析。结果 138例子宫切口撕伤，撕伤率5.43%，撕伤原因与胎儿、子宫、麻醉、医源性因素密切相关。结论 子宫切口撕伤是剖宫产术中常见的并发症，术前必须正确判断胎儿体重、胎位、胎先露、宫口开大情况、子宫手术史、麻醉效果等因素，术中选择恰当的切口位置，若遇取头困难，可采取子宫纵切口或子宫下段横切口加“⊥”型竖切，减少子宫切口撕伤。
关键词 剖宫产术 子宫下段 子宫切口 撕伤
近年来剖宫产率日趋上升 ［1］ ，子宫切口撕伤是剖宫产术中常见的并发症，也是引起产后出血的重要原因之一，必须引起临床产科医生的高度重视。本文对138例剖宫产术子宫切口撕伤原因进行分析，以利于更好地掌握剖宫产手术，提高产科质量。现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 1994年1月～2003年12月，10年间我院行剖宫产术2540例，子宫切口撕伤138例，撕伤率5.43%。孕妇年龄20～39岁，初产妇120例，经产妇18例;择期剖宫产48例，临产后急诊剖宫产90例;初次剖宫产123例，瘢痕子宫15例。
1.2 手术方式 均行子宫下段剖宫产术，采用连续 硬膜外麻醉。
1.3 统计学方法 采用χ 2 检验。
2 结果
2.1 切口撕伤的部位、程度 部位:子宫下段横切口两侧撕伤17例（12.32%），左侧95例（68.84%），右侧26例（18.84%）。程度:撕伤1～3cm99例（71.74%），3.1～6cm39例（28.26%），其中8例分别伤及阔韧带及宫颈。
2.2 胎儿因素 胎位不正:以枕后位撕伤率最高，与枕前位相比，差异有非常显著性（P<0.01）。胎先露衔接:先露深固（+2～+3）撕伤率与先露高浮和衔接者相比差异有非常显著性（P<0.01）。胎儿体重:>4000g切口撕伤率明显升高。见表1。
表1 胎儿因素与子宫切口撕伤的关系（略）
2.3 子宫因素 宫口开大8cm以上，切口撕伤率增加，两组对比差异有非常显著性（P<0.01）。两组子宫下段形成差、瘢痕子宫、切口撕伤率对比差异均有非常显著性（P<0.01）。见表2。
表2 子宫因素与子宫切口撕伤的关系（略）
2.4 麻醉因素 138例子宫切口撕伤中麻醉效果差33例，占23.91%。2402例未出现子宫切口撕伤组中麻醉效果差121例，仅占5.04%，两组差异有非常显著性（P<0.01）。
2.5 医源性因素 剖宫产手术的技巧、子宫下段切口位置的选择与切口撕伤有密切关系，见表3。
表3 子宫下段切口位置与子宫切口撕伤的关系（略）
2.6 术中出血量及治疗 出血量≤500ml92例，>500ml46例，最大出血量1800ml。切口撕伤用2-0可吸收线缝合。术后输血、抗感染、缩宫、止血治疗，均痊愈出院，其中6例晚期产后出血来院，经保守治疗后痊愈。
3 讨论
回顾我院10年间剖宫产术子宫切口撕伤138例，撕伤率5.43%，略低于文献报道剖宫产切口撕伤率6% ［3］。切口撕伤是产后出血及晚期产后出血的常见原因，仅次于子宫收缩乏力 ［4］ 。裂伤严重、出血多、处理不及时或不恰当，可危及生命。（1）胎方位、胎先露、胎儿体重与子宫切口撕伤密切相关。剖宫产术中，胎儿娩出时所需子宫切口长度大于胎头娩出时头部周径和手术者手指径之和。枕前位以枕下前囟径平均9.5cm娩出［5］ ，撕伤率2.05%;而枕后位以枕额径平均11.3cm娩出 ［5］ ，径线比前者大1.8cm，撕伤率57.35%，明显升高。胎儿先露过低（+2～+3），胎头深入骨盆，术中将整个手掌进入骨盆娩出胎儿，增加娩出径线;另在撬取胎头时常以子宫切口中点做支点，手背向下反作用力造成子宫下段纵形撕伤或双侧撕伤，严重者可伤及膀胱、穹隆和阴道。文中胎儿体重>4000g，娩出径线增大，撕伤率也增加。（2）临产后子宫开大8cm以上、未临产子宫下段形成差、瘢痕子宫再次剖宫产均易发生子宫切口撕伤。文中临产后宫口开大8cm以上切口撕伤66例，占47.83%，明显高于未撕伤的2.66%。尤其是第二产程延长，使子宫下段牵拉过度、缺血、组织变薄、水肿、质脆、加之胎先露多较低，娩头困难而致撕伤。未临产而行择期剖宫产，子宫下段形成差，狭窄，肌壁厚，伸展力差，相对切口较小而致撕伤。瘢痕子宫第2次手术切口位置在原切口瘢痕上或低于 原切口，肌纤维弹性差，最易发生撕伤。（3）麻醉效果与子宫切口撕伤有一定的关系。因术中麻醉效果差，腹壁肌肉及子宫平滑肌不松驰，限制切口的伸展，强行娩出胎儿，造成切口撕伤。文中138例子宫切口撕伤中麻醉效果差33例，占23.91%，未出现子宫切口撕伤组中麻醉效果差仅占5.04%，两组比较差异有非常显著性。（4）医源性因素也是导致子宫切口撕伤的原因之一。术者经验不足，术前未做仔细的产科检查，对术中情况估计不足，未正确选择子宫切口位置，胎头娩出时间过长或用力过猛，均可导致子宫切口撕伤。文中切口位置偏低，大于膀胱腹膜反折下2cm，或当胎头大部分已入盆，而下段切口位置偏高，小于膀胱腹膜反折下2cm，均易发生撕伤。
剖宫产术是产科最常见的手术，产科医生必须熟练掌握，尽可能减少术中并发症。戴钟英指出 ［6］ ，手术者术前应正确判断胎儿体重、胎位、胎先露的高低、宫口开大情况、子宫手术史等因素，做到心中有数，并能充分考虑在术中采用的切口操作方法和出现问题时的对策。估计取头困难且麻醉效果不佳时，由有经验的手术者实施手术，采取传统剖宫产术子宫纵切口或子宫下段横切口加上“⊥”型切口，以满足牵引娩出胎儿，避免撕伤。一旦切口撕伤出血过多，缝扎后难以止血，可行双侧子宫动脉、髂内动脉结扎。术后输血纠正贫血，大剂量抗感染治疗，保持外阴清洁，以利于切口预期愈合。
参考文献
1 Cunningham FG，MacDonald PC，Gant IVF，et al.Williams Obstetrics.19th ed.Nowalk、Connecticut Appleton&lange，1996，591.
2 凌萝达，顾美礼.头位难产.重庆:重庆出版社，1996，333.
3 李春竹.101例剖宫产术子宫切口撕裂原因分析.临床误诊误治，1998，11（1）:45-46.
4 曹珍修，吴秋萍.部宫产术中出血防治方法的探讨.实妇科与产科杂志，1990，6（1）:27.
5 乐杰.妇产科学.第6版.北京:人民卫生出版社，2004，68.
6 戴钟英.如何避免剖宫产手术中的一些错误.实用妇产科杂志，2003，19（6）:375-376.
（收稿日期:2004-10-08）
（编辑建 伟）
作者单位:610051四川省成都市第六人民医院