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【摘要】 目的 分析产时、产后子宫切除的发生率、手术指征、并发症及经验教训。 方法 采用回顾性资料分析方法，对我院1990年4月～2004年6月因产科出血切除子宫的15例临床资料整理分析。 结果 14年中我院分娩总数11556例，15例行子宫切除术，发生率约为1.3‰。胎盘因素10例，其中胎盘植入8例，前置胎盘2例;产后宫缩乏力3例;羊水栓塞1例;子宫破裂1例。 结论 产时产后出血，胎盘因素为子宫切除主要因素，子宫切除为产科出血救治的措施和手段。
关键词 子宫切除 产科出血
Cesarean section hemorrhage treated with hysterectomy:15cases analysis
Yu Cuihua，Zhao Jie
The Second Hospital Affiliated to Science and Technology University of Inner Mongolia，Baotou014030.
【Abstract】 Objective To analyze the incidence，indication，and complications associated with cesarean sec-tion hemorrhage hysterectomy.Methods A retrospective analysis was performed on15cases of cesarean section hem-orrhage hysterectomy from April1990to June2004.Results There were15cases of cesarean section hemorrhage hys-terectomy among11556cases of deliveries during14years，accounting for1.3‰.There were10cases of placental ad-herence including8cases of placental implantation and2cases of placental previa，3cases of uterine inertia and1case of uterine rupture，1case of amniotic fluid embolism.Conclusion The main indication of cesarean section hem-orrhage hysterectomy was placental factors.Hysterectomy is one of the effective methods to treat cesarean section hem-orrhage.
Key words hysterectomy peripartum hemorrhage
在美国产时产后出血是引起产妇死亡的第三大原因，占母体死亡的1/6。在不发达国家，出血是导致母体死亡的主要原因之一，在我国产科死亡中，以产后出血占首位。子宫切除术适用于产时子宫破裂、剖宫产术中及产后难以控制的出血。近年来研究认为，胎盘因素为产时产后出血的主要因素，与反复人流有密切关联。分析我院产时产后出血行子宫切除的发生率、手术指征、并发症及经验教训，对14年间我院15例临床资料进行分析报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 1990年4月～2004年6月我院分娩总数11556例。因产科出血行子宫切除术患者15例，年龄25～32岁，人流史0～3次，孕周24～41 +5 周，术前诊断前置胎盘2例，双胎1例，中期引产子宫破裂1例（私人诊所引产）。剖宫产手术时出血难以控制行子宫切除8例，剖宫产术后再次行子宫切除2例，阴道分娩产后宫缩乏力子宫切除3例，羊水栓塞子宫切除1例，子宫破裂子宫切除1例。经产妇3例，初产妇12例。术后病理诊断胎盘植入8例。
1.2 方法 根据病历中手术记录和病理诊断分析产时、产后子宫切除的指征，采用χ 2 检验进行统计学分析。
2 结果
2.1 产时产后出血子宫切除的发生率 14年间我院分娩总数11556例，因产科出血行子宫切除的15例，发生率约1.3‰;其中剖宫产术中行子宫切除的8例，占同期剖宫产约3.8‰（8/2084）;剖宫产术后再次行子宫切除2例，约占1.0‰（2/2084）。
2.2 手术指征 15例中胎盘植入8例，宫缩乏力3例，子宫破裂1例，羊水栓塞1例，前置胎盘2例;出血量1800～2500ml。
2.3 人工流产情况 胎盘因素10例，有1～3次人流史8例，占80.0%（8/10）;2例无流产史，占20.0%（2/10）。相比差异有显著性（P<0.05）。
2.4 术式选择 对于产时产后出血处理，经给予宫缩剂、按摩子宫、宫腔填塞、清宫、缝扎止血、结扎子宫血管等处理无效时，一般选择子宫次全切除术。对子宫下段裂伤、子宫下段出血及阴道出血不止者行子宫全切术。本组有4例行子宫全切术，其中1例为子宫破裂、2例为前置胎盘、1例为羊水栓塞。
2.5 并发症及预后 15例中均出现不同程度的失血性休克表现，其中1例术后并发席汉综合征，14例均有不同程度贫血，死亡1例。
3 讨论
3.1 手术指征 产科出血在我国占产妇死因的首位，在各类产科致产妇死因中发生率约占48.5%，因此，提高产科出血的救治是降低产妇死亡的关键措施。产科出血子宫切除的手术指征各医院报道不一。北京协和医院报道胎盘因素是引起产后大出血的主要因素，也是切除子宫的主要手术指征。我院资料分析，近14年胎盘因素也是产科子宫切除的首要因素，本组共10例约占6.7%，8例为剖宫产术中发现胎盘剥离困难，以刮匙搔刮宫腔，同时给予大量宫缩剂、缝扎宫腔内出血面、温热纱布填塞压迫宫腔、结扎髂内动脉、立即输血仍救治无效，出血量已>2000ml，其中1例产生DIC改变，行子宫切除术。15例中因宫缩乏力行子宫切除的3例，其中1例双胎、先兆子痫剖宫产术后;2例为因宫缩乏力会阴侧切分娩，产程中阴道放置米索前列醇3次，每次0.05mg，第二产程均出现宫缩乏力。
3.2 并发症及教训 15例中有1例产后并发席汉综合征、1例并发DIC、1例并发羊水栓塞死亡。分析病例1例由于产时、产后失血过多，使产后患席汉综合征，影响患者今后的生活。1例并发DIC，经积极抢救患者有幸存活，分析此例，由于当时没有适时切除子宫、推迟了切除子宫的时间，造成不断地失血，产生DIC。1例为羊水栓塞，患者当时羊水Ⅲ度污染、黏稠，羊水有形成分增多，使患者死亡。另外2例产程中反复放置米索前列醇，产程延长，子宫过度扩张，引起宫缩乏力性出血。
3.3 子宫切除的预防及术式探讨 产科子宫切除的手术难度、并发症比非孕期明显增加，本组15例均有不同程度的失血性休克。近年来许多研究认为，子宫不仅是性激素的靶器官，同时也具有激素的受体，而激素必须同受体结合才能发挥其作用，因此保留子宫对生育期妇女尤其重要 ［1］ 。
在临床工作中，一定要减少并避免宫腔操作，在人流中避免动作粗暴和过度地搔刮宫腔，以降低前置胎盘和胎盘植入的发生率。另外，合理使用缩宫素及前列腺素类药物，严格掌握适应证，减少宫缩乏力性出血，可预防因子宫出血而切除子宫。产科出血切除子宫一般首选子宫次全切除，因子宫次全切除可保留子宫血管，同时避免损伤输尿管，另外保留宫颈，即保留少部分雌激素受体，可减少术后并发症的发生 ［2］ 。对于子宫下段裂伤和阴道出血不止时行子宫全切术。本组中因前置胎盘2例、羊水栓塞1例、子宫下段破裂1例行子宫全切4例。临床资料表明，子宫切除仍是治疗产科子宫出血的一项有效的措施，也是降低产后出血致死率的一项重要手段。
参考文献
1 郑丽，王旋.植入性胎盘28例发病因素和治疗方式的选择.实用妇科与产科杂志，2003，19:239-240.
2 杨鹏.现代实用剖腹产术与产钳术.北京:中国医药科技出版社，1994，185.
（编辑建 光）
作者单位:014030包头内蒙古科技大学第二附属医院