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近年来随着剖宫产手术指征的放宽，剖宫产率有所上升，但围产儿死亡率并未明显下降，而产妇手术死亡率及并发症均明显高于阴道分娩者，而反复剖宫产率增加是剖宫产率增加的一个原因。首次剖宫产后经阴道分娩（VBAC）已成为妇产科学界试图降低剖宫产率的焦点问题。本文对我院近5年剖宫产后瘢痕子宫再次分娩115例进行回顾性分析，以探讨如何正确处理瘢痕子宫再次妊娠分娩的问题。
1 资料与方法
1.1 一般资料 我院自1999年6月～2004年6月剖宫产后瘢痕子宫住院分娩115例，占同期住院分娩总数7562例的1.52%。年龄24～40岁，平均为33岁;孕周:<37周15例（13.0%）;37～42周98例（84.7%）;满42周2例（2.3%）;前次剖宫产术后距本次分娩间隔:<2年7例（6.5%）;2～4年30例（26.1%）;满4年者78例（67.4%）;2年以上者达108例（93.5%）。前次均为子宫下段横切剖宫产术，术后无切口感染及晚期产后出血史。经阴道试产（试产组）32例，均自然临产，并符合以下多数学者认可的条件:（1）前次手术指征已不存在;（2）前次手术距本次妊娠时间超过2年;（3）本次妊娠无新的剖宫产指征;（4）孕妇愿意试产 ［1］ 。未经试产即行剖宫产（剖宫产组）83例。
1.2 剖宫产主要指征 两次剖宫产主要指征比较见表1。其中前次剖宫产相对指征88例，占76.5%。32例阴道试产者前次剖宫产均为相对指征。由表1可见，瘢痕子宫分娩的病例中有34例（41.4%）是因单纯瘢痕子宫而行剖宫产的。
1.3 统计学方法 采用χ 2 检验及t检验。
表1 前次剖宫产与再次剖宫产主要指征比较 例（略）
2 结果
2.1 新生儿Apgar评分与分娩方式 经阴道试产32例，22例试产成功，试产成功率为68.8%。阴道分娩22例中，自然分娩18例，产钳4例，因产程进展缓慢需催产素加强宫缩8例;试产失败改剖宫产10例，失败的原因为相对头盆不称、胎儿窘迫。剖宫产组83例，手术指征为骨盆狭窄、珍贵儿、胎位异常、绝育等，单纯瘢痕子宫34例。新生儿Ap-gar评分:阴道试产组均8～10分;剖宫产组8～10分76例，4～7分7例（8.4%），低Apgar评分中5例合并产后出血。两组均无孕产妇及围产儿死亡。新生儿低Apgar评分两组比较差异无显著性（P>0.05）。
2.2 出血量及产程 阴道分娩出血量100～300ml，平均152ml;再次剖宫产组出血量150～3200ml，平均375ml，其中5例因术中子宫切口撕裂及粘连分离创面出血1200～3200ml。再次剖宫产出血量明显多于阴道分娩者，是阴道分娩2.33倍。两组产后出血发生率比较差异无显著性P>0.05）。两组出血量比较差异有显著性（P<0.05）。阴道分娩者的产程时间最短3h10min，最长10h30min，平均6h40min。
2.3 再次剖宫产术中所见子宫瘢痕情况 93例剖宫产分娩者中，发现腹腔粘连45例，粘连率达48.4%，因粘连、瘢痕坚韧致子宫切口撕裂5例，探查无一例子宫瘢痕破裂。2.4 住院天数 再次剖宫产者最短6天，最长18天，平均8.7天。阴道分娩者最短3天，最长7天，平均3.9天。两组比较差异有非常显著性（P<0.01）。
3 讨论
3.1 观念更新 消除“一次剖宫产，次次剖宫产”的观念，经115例瘢痕子宫分娩的资料统计，我们发现，瘢痕子宫的剖宫产率高达80.8%，而剖宫产的指征除了我们以往常见的骨盆、胎儿、胎盘异常等因素外，“单纯瘢痕子宫”已成为瘢痕子宫剖宫产的首要指征，占41.4%。这与孕妇和产科医生的心理压力增大有关。郝建玲等对50例无绝对剖宫产指征的瘢痕子宫孕妇进行了相关因素的调查，结果发现医生的建议、医院的设施和医疗技术条件以及孕妇是否接受过相应知识的教育等几个方面对孕妇分娩影响程度较大 ［2］ 。剖宫产组切口痛、慢性盆腔痛、贫血、子宫活动受限发生率明显高于阴道分娩组;有前次剖宫产史的孕妇并发前置胎盘、胎盘早剥明显高于非瘢痕子宫者的发病率 ［3］ 。通过对瘢痕子宫阴道分娩和剖宫产并发症分析，认为瘢痕子宫再次妊娠，其阴道分娩者并发症比剖宫产者明显降低，既减轻患者的手术痛苦和经济负担，又减轻产科、手术室和麻醉科的工作量，缩短住院时间，提高床位周转率。本文资料显示再次剖宫产出血量及平均住院时间多于阴道分娩者（P<0.05及P<0.01），约是阴道分娩的2倍。故应给予每位符合阴道试产条件者试产机会，降低手术发生率。
3.2 瘢痕子宫经阴道分娩的可行性 剖宫产的指征日益放宽，具体是指相对指征不断扩大，本文统计首次剖宫产相对指征约占76.6%，而多数妇女再次分娩时这些指征仍然 不存在。另外，随着手术技术及手术护理的改进，抗菌技术日益发展，使子宫切口的愈合情况也有了明显改善，各种监护仪应用，使许多潜在性高危因素得到及时发现，故阴道试产的安全性较高。本文93例再次剖宫产时原瘢痕愈合良好，这就给再次妊娠经阴道分娩创造了有利条件。无论怎样，剖宫产对孕妇来讲均是一种创伤，且不说由此带来的一系列危险及并发症。
近20年来，许多国家，尤其是发达国家都在致力于探索剖宫产术后再次妊娠的分娩途径。以求遏制急剧上升的剖宫产率，国内外相继报道了阴道试产的成功率。1990年Bruce等在美国11所医院进行5年多的研究，对1686例子宫下段横切口剖宫产后再次妊娠妇女进行阴道试产，成功率68%，子宫破裂仅1.7% ［4］ 。国内薛道轩等选择187例有剖宫产史者进行阴道试产，成功率81.8%，子宫破裂占2.7% ［5］ 。本文32例选择阴道试产，成功率68.8%，无子宫破裂。本文再次剖宫产组83例，有相对指征56例（67.0%），其中34例无明显剖宫产指征，提示仍有相当一部分有阴道分娩的可能性。
3.3 再次剖宫产的指征及时机的选择 经阴道分娩虽有许多优点，但需严格掌握试产的条件，不可存侥幸心理。如上文所述，临床上许多情况下仍是以剖宫产结束分娩，在这里尤其要提出的是试产期间若出现临时性的母儿并发症，如胎儿宫内窘迫、产程延长等，应立即行剖宫产手术。对于再次妊娠仍有剖宫产指征的患者，手术时机的选择，既要考虑产妇的情况亦应考虑胎儿的成熟情况。有学者提出，越接近预产期，子宫瘢痕越易破裂 ［6］ 。瘢痕子宫孕产妇应加强围产期保健，高危门诊定期产前随访观察，若通过多种检查明确胎儿成熟而又无明显畸形，此次妊娠有明显剖宫产指征者，应及早手术结束分娩。
总之，我们作为妇产科工作者，对瘢痕子宫再次妊娠分娩方式的选择，要从多方面综合考虑，认真评估，对于估计可能阴道分娩的孕妇，要做好心理指导，增强患者自信心，解除患者对阴道分娩的恐惧心理，提供阴道试产机会，要从意识上废除“一次剖宫产，次次剖宫产”旧观念，保证母儿的共同安全，为母体的健康，最大限度地减少不必要的剖宫产术。总目的是降低剖宫产率。但需严格掌握试产的条件，对于再次妊娠仍有剖宫产指征的患者，正确选择手术时机。
参考文献
1 姚则新，薜道轩，张正荣，等.剖宫产后再次妊娠1463例临床分析.实用妇科与产科杂志，1989，2（5）:77.
2 郝建玲，邱月.影响瘢痕子宫孕妇阴道分娩因素的调查分析.山西职工医学院学报，2002，12（4）:45.
3 胡娅莉，王志群，等.剖宫产术对母体健康远期影响的研究.中国实用妇科与产科杂志，2003，19（7）:429-430.
4 Bruce L，Flamm MD，Lawrence A，et al.Results of a5years multicen-tercollaborative study.Obstet Gynecol，1990，76（5）:650.
5 薛道轩，惠宝芝.首次剖宫产后再次妊娠阴道试产187例分析.实用妇产科杂志，1993，9（5）:257-258.
6 朦清桂，程志厚.剖宫产.济南:山东科学技术出版社，1992，83.
（编辑云 兆）
作者单位:545005柳州广西医科大学第四附属医院妇产科