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【摘要】 目的 应用宫腔镜手术治疗子宫黏膜下肌瘤，并评价该手术的疗效及安全性。 方法 我院于2001年7月～2004年7月行宫腔镜手术163例，其中因子宫异常出血经宫腔镜联合B超检查诊断为黏膜下子宫肌瘤56例，而行宫腔镜下子宫黏膜下肌瘤切除术。术后随访3～24个月。根据术后月经改善情况，是否再次手术等疗效将治疗分为满意和不满意。 结果 应用宫腔镜手术治疗黏膜下肌瘤术后满意率100%，有效率100%，5例已经妊娠分娩，无胎盘粘连、出血等并发症。 结论 宫腔镜手术治疗子宫黏膜下肌瘤是一种保留子宫、保留生育能力的微创手术，是最佳选择，可重复治疗，疗效确切，易推广应用。
关键词 宫腔镜 黏膜下 子宫肌瘤
随着光学仪器的发展，医用内镜的应用日趋广泛，宫腔镜检查和手术已经成为妇科医生诊断和治疗宫腔内病变的有效手段。我院3年来共行宫腔镜手术163例，切除子宫黏膜下肌瘤56例，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 2001年7月～2004年7月我院共行宫腔镜手术163例，年龄24～50岁，其中经宫腔镜检查并术后病理确诊为功能性子宫出血80例，子宫内膜息肉22例，子宫黏膜下肌瘤56例，宫颈肌瘤3例，子宫不全纵隔2例。
1.2 手术方法 采用美国strker公司的成套设备，宫腔设备为直的硬镜，12°4mm光学视角，采用高亮度纤维冷光源，通过微型摄像头，将宫腔图像借电视屏幕显示。术前进行全身检查、B超及血尿常规检查。手术前1天晚宫颈置扩张棒或海藻棒扩宫颈达10～12mm，连续硬膜外麻醉，5%葡萄糖或4%甘露醇做膨宫液，设定膨宫压力为100mmHg，流速450ml/min，根据具体切割效果设定效率，一般电切电流功率60～100W，电凝功率70～130W，原则是以最小的电功率取得最佳的手术效果。
1.3 手术操作 置入电切镜，首先观察宫腔内肌瘤大小、部位、与肌层关系及瘤蒂的宽度，选择环状电极和滚球电极。带蒂黏膜下肌瘤先以高频电刀切除瘤体，再以宫腔镜电切瘤蒂;无蒂者应先切开肌瘤包膜，将肌瘤切成碎片取出，切至与周围肌壁平行为止。对有生育要求者，为保护子宫内膜，用针型电极在肌瘤最突出部纵形切开所盖内膜及包膜，将内膜与肌瘤组织分开，再用环形电极将肌瘤逐一切除。最后，切除面用滚球电极熨烫，切除组织称重后送病理检查。
2 结果
2.1 手术情况 术组56例黏膜下肌瘤患者宫腔镜手术顺利完成，术前B超测量子宫肌瘤最小15mm，最大78mm，宫腔长度最短65mm，最长120mm，切除肌瘤组织称重12～125g，手术时间15～75min，平均27min，术中出血10～70ml，手术中患者无不适，术后抗炎治疗3天。4例术后1～2天发热，体温波动于37.5℃～38℃，12例患者当天觉轻度下腹坠胀及腰痛感。
2.2 疗效评价 手术后随访3～24个月，宫腔镜治疗黏膜下子宫肌瘤满意率100%，黏膜下肌瘤切除后阴道排液10～40天，术前月经紊乱者术后第1个月月经即恢复正常，有32例月经明显减少，阴道不规则流血者至今无复发。5例已经妊娠分娩，无胎盘粘连、出血等并发症。
3 讨论
3.1 适应证的选择 （1）有月经过多或异常子宫出血症状。（2）子宫<10孕周，宫腔长<12cm。（3）肌瘤大小一般限制于5cm以内。（4）深埋于肌层的黏膜下肌瘤边缘距浆膜面≥5mm者。（5）黏膜下肌瘤瘤蒂的大小一般限制于5cm以下。（6）排除子宫恶性疾患。（7）对多发性子宫肌瘤患者，以黏膜下肌瘤为主且有生育要求者。
3.2 术前准备及评估 手术前需做全面检查，以确定黏膜下肌瘤内突壁间肌瘤及宫颈肌瘤的位置、大小、数目、有无变性，子宫内膜增生程度，术前需行诊刮术，排除子宫内膜癌，评价宫腔镜手术的可能性，手术应安排在经后1周内，术前晚可行宫颈扩张术。
3.3 手术并发症预防和处理
3.3.1 出血 因子宫收缩不良及术中止血不彻底导致。可给予宫缩剂、止血剂，为防止出血过多，应在镜下仔细检查出血点，进行完善的电凝止血，本组病例均无术后出血发生。
3.3.2 子宫穿孔 术者应熟练运用切割器，把握切割深度，一旦发生穿孔立即停止手术，给予宫缩剂或腹腔镜探查修补术，术中可采用B超或腹腔镜监护。
3.3.3 过度水化综合征 是灌浆液吸收过量入血循环导致血容量过多及低钠血症，从而引起的全身一系列症状，术中应用监测灌流液的出量，为避免过量液体吸收应尽量缩短手术时间，手术时间最好控制在45min或60min内，控制灌流压力，监测血电解质变化，术后应防止电解质紊乱发生。
总之，随着器械和技术的进步，宫腔镜手术在妇科已发展成成熟的手术，是治疗子宫肌瘤的一个新方法，尤其是对患有症状性肌瘤而希望保留子宫，保留或改善其生育力的妇女。宫腔镜手术治疗与子宫切除和经腹子宫剔除相比具有许多优点。首先是此术不开腹、创伤小、术后恢复快、疗效高、子宫无切口，极大地减少了日后剖宫产几率，明显提高了患者的生命质量。
（编辑刘 静）
作者单位:110014辽宁省沈阳市妇婴医院