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【摘要】 目的 探讨小乳腺癌（≤2cm）的高频声像图特征及能量多普勒血流特点，旨在提高早期乳腺癌的诊断符合率。 方法 对43例经手术、病理证实为小乳腺癌的高频声像图与能量多普勒表现进行回顾性分析，并与病理结果对比。 结果 大部分的小乳腺癌在二维声像图上无特异性改变，故与良性病变鉴别困难，仅少数表现为典型的恶性特征。丰富的血流信号为小乳腺癌的特征性表现，其血流具一定的形态特征，表现为环绕形血流、穿入性血流、星点状血流。脉冲多普勒频谱呈现的高阻力指数特点，也是诊断小乳腺癌的重要指标。 结论 利用高频超声结合能量多普勒血流及频谱多普勒在小乳腺癌中的特有表现，可以提高小乳腺癌诊断的准确性，具有较高的临床应用价值。
关键词 小乳腺癌 高频声像图 能量多普勒
乳腺癌是女性常见的恶性肿瘤之一，近年来，其发病率有逐年上升的趋势，因此早期发现、早期诊断、早期治疗是提高生存率的关键 ［1］ 。单纯的二维图像对于小乳腺癌（≤2cm）的鉴别诊断较为困难，而对血流显示较敏感的能量多普勒超声的应用大大提高了诊断的准确性，在乳腺癌的早期诊断中起着积极的作用。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组43例，均为女性，年龄22～78岁，平均47岁。乳癌肿块均≤2cm，其中单纯癌20例，浸润性导管癌12例，髓样癌6例，导管内癌2例，硬癌2例，浸润性小叶癌1例。左乳肿块18例，右乳肿块25例，均为单发，其中外上象限21个，内上象限12个，外下象限6个，内下象限4个，3例有同侧腋窝淋巴结转移，所有病例均经手术病理证实。
1.2 方法 使用美国Apogee—800型彩色超声诊断仪，探头频率为7.5MHz。选择仪器中的“Breast”条件，患者仰卧位，或右前及左前卧位，充分暴露受检乳房和腋窝，以乳头为中心，呈放射状从乳腺与周围脂肪分界处延续至乳头顺/逆时针向，连续扫查整个乳房。测量肿瘤的大小，观察其位置、形态、边界、内部回声、有无砂粒样钙化、边界回声、后方回声以及横切纵横比等指标。然后用彩色多普勒及能量多普勒观察肿瘤周边和内部有无血流，血流的分布情况，并测量收缩期峰值流速（Vmax），舒张末期流速（Vmin）及阻力指数（RI）。最后探查双侧腋窝有无肿大的淋巴结，测量其数量及大小。
1.3 血流信号分类标准 根据能量多普勒将肿瘤的血流信号分为:丰富:肿瘤周边或内部出现3个以上点状或短棒状血流信号，或一个较长的血管;少量:出现1～2个点状或短棒状血流信号;无血流信号。
2 结果
43例小乳腺癌，超声诊断和疑诊乳腺癌37例，占86%，误诊纤维腺瘤4例，乳腺小叶增生2例。
2.1 小乳腺癌的高频二维声像图表现 大部分的小乳腺癌二维声像无特异性改变，见表1。
表1 43例小乳腺癌二维声像表现（略）
2.2 小乳腺癌的能量多普勒特点 43例肿块，有血流显示40例（93.0%），丰富34例（79.1%），少量6例（14.0%），未发现血流信号3例（7.0%）。主要表现为:肿瘤周边点状、短带状或呈环绕形血流;血流由肿瘤边缘呈枝状穿入瘤内的穿入性血流;瘤内少量星点状、短棒状血流。
2.3 小乳腺癌的血流动力学参数 有血流显示的40例小乳腺癌均在瘤内或瘤周检测到动脉频谱，平均最大流速（Vmax）（19.67±8.23）cm/s，最小流速（Vmin）（4.22±3.01）cm/s，阻力指数（RI）0.72±0.23。
2.4 腋窝淋巴结转移情况 同侧腋窝淋巴结转移3例，超声发现2例腋窝淋巴结肿大（0.5～0.7cm），疑诊淋巴结转移，后病理证实为浸润性导管癌淋巴结转移。另1例超声未发现，术后病理诊断髓样癌腋窝淋巴结转移。
3 讨论
乳腺癌是发达国家妇女死亡的主要原因，即使在发展中国家，乳腺癌也是仅次于宫颈癌的第二位死亡原因，其发病率呈现不断上升趋势 ［1］ 。乳腺癌易早期发生肺、肝、骨转移，因此早期诊断具有重要意义。随着检查手段的不断增加和完善，乳腺癌的早期诊断率不断提高，我们应用高频超声结合能量多普勒显像，明显提高了乳腺癌早期诊断的准确性，本组43例小乳癌的诊断准确率达86%。
从表1中可以看出，小乳腺癌与良性肿瘤在高频图像上有许多交叉重叠之处:形态规整，边界清晰，内部回声以低回声多见，部分乳腺癌因透声性良好，中心坏死液化或淋巴细胞浸润，出现后方回声不变甚至增强。而少数不典型的良性肿瘤也具有与恶性相似的声像特征:边界不规则，毛糙、有角状突起，或无明显包膜，内部回声不均，有时甚至后方回声有部分轻度衰减 ［2］ 。乳腺良恶性肿瘤之间二维声像上的重叠造成了鉴别诊断上的困难。但部分小乳腺癌也具有典型的恶性特征:形态不规整，呈分叶状，边界见多个毛刺状突起。本组9例瘤内出现钙化，其中6例为典型的砂粒样钙化，回声不很强，后无声影。多数学者认为微钙化的检出对乳腺癌的诊断有很高的价值。5例纵横比>1。2例出现了恶性晕 ［3］ :低回声肿块周围有不规则的强回声晕，在病理上与癌组织浸润及周围纤维组织反应性增生有关。上述特征性的二维声像改变出现于≤2cm的乳腺肿块时，应高度疑癌，如发现腋窝淋巴结肿大，更应考虑恶性。
小乳腺癌能量多普勒血流表现为丰富的血流信号，血流检出率高，本组病例血流检出率93%，血流丰富占79.1%。彩色多普勒血流显像的应用大大提高了乳腺癌诊断的准确性，但由于受角度依赖、外溢和混叠等因素的限制，对低流速血流的敏感度差，不能显示细小终末血流，不能充分反映肿瘤血流灌注的变化，但它能显示血流的方向。能量多普勒无角度依赖，不受混叠的影响，具有更高的血流敏感性，血流连续性好，能更好的显示肿瘤内血管分布的整体形态。小乳腺癌的能量多普勒血流主要表现为:（1）环绕形血流，即血流显示多位于周边部，这与肿瘤的浸润性生长有关，肿瘤细胞从中心向周边逐渐密集，所以周边供血较丰富;（2）穿入性血流，其检出对诊断乳癌具有较高的敏感性，由肿瘤周边进入瘤内的穿入性血流，具有区别于≤2cm良性肿瘤的明显的形态学特征。韩增辉等 ［4］ 通过41例小乳腺癌的能量多普勒血流特征分析，认为在肿瘤较小时只有乳癌才会出现穿入性血流。Raza等 ［5］ 也报道穿入性血流的检出，更具阳性意义;（3）星点状血流，这是因为肿瘤本身血流不丰富。肿瘤的生长和血管的生成有关，肿瘤的新生血管是肿瘤自身分泌的血管生成分子诱导而成的，乳腺癌自身可以产生血管生成因子以刺激血管的生成，至血管数量增加，此为多普勒超声诊断乳腺癌的病理生理学基础 ［1］ 。较大的纤维腺瘤，由于血供增多，肿块内部也可见到丰富的血流信号 ［2］ ，部分体积较大的乳腺癌，由于瘤内血管癌栓形成，血流受阻，多普勒可见血流信号稀少，甚至难以探测到血流信号。故丰富的血流信号在小乳腺癌的超声诊断中具有重要的指导意义。频谱多普勒方面，以往报道鉴别乳腺肿瘤良恶性的阻力指数大多为0.70以上，本组病例基本符合，因此阻力指数在小乳腺癌的诊断中具有重要的鉴别价值。据多个资料综合分析发现，无腋窝淋巴结转移、肿瘤直径<2cm的乳腺癌5年复发率仅为11%，但肿瘤直径为2～5cm和5cm以上两组，相差甚小，因此认为乳腺癌原发肿瘤的直径2cm是一个重要的生物学转折点 ［1］ 。高频超声及能量多普勒的应用，明显提高了小乳腺癌诊断的准确性，在乳腺癌的早期诊断中具有重要的临床价值。
参考文献
1 李佩文，邹丽琰.乳腺癌综合治疗学.北京:中国中医药出版社，1999，3-78.
2 王小燕，贺榜福，黄向红.乳腺纤维腺瘤的高频声像图表现及彩色多普勒血流显像分析.中国超声医学杂志，2001，17（2）:128-129.
3 刘君，黄红梅，刘吉凤，等.乳腺肿块二维及彩色多普勒诊断与病理基础研究分析.中国超声医学杂志，2001，17（12）:928-929.
4 韩增辉，王建宏，钱蕴秋，等.小乳腺癌的高频声像图及能量多普勒血流特征.中国超声医学杂志，2001，17（7）:500.
5 Raza S，Baum JK.Solid breast:evaluation with power Doppler US.Radi-ology，1997，203（1）:164-168.
（编辑商志伟）
作者单位:653100云南省玉溪市中医医院功能科