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1 病历摘要
患者，女，30岁，不孕2年，经后5天，于2004年5月4日来我计生中心就诊。患者平素月经规律，末次月经2004年4月26日，经期5天，量中。妇查见宫颈Ⅰ°糜烂，子宫附件未见异常。行输卵管通畅检查，通液管为湛江市事达实业公司生产的一次性造影通水管（B型），规格2Fr5ml，注入液为生理盐水30ml，庆大霉素8万U，糜蛋白酶400U，氟美松5mg。术中探针探查宫腔及置入通液管后，自宫颈口流出鲜红血液约1ml，术毕宫颈口流出洗肉水样液体，观察20min无异常回家。术后5天，自述每于夜间阴道流血增多，多于月经量，伴血块，无腹痛。曾先后2次来中心就诊，B超检查子宫附件无异常，尿HCG（-），妇查未做，诊断子宫内膜损伤出血。予缩宫素10U im及VitK 4 4mg tid、宫血宁2片tid，无效。于术后第5天来中心复诊，患者自述头晕、心慌、周身乏力。查体:T37.1℃，P90次/min，BP90/55mmHg，中度贫血貌，心肺无异常。B超检查:子宫大小正常，内膜线清，附件区未见异常。血常规:WBC5.5×10 9 /L，HGB75g/L，BT:3min CT:2min。妇查:阴道内大量血块及血液，约100ml，清除血块，见宫颈Ⅰ°糜烂，5点处渗血，宫颈口内持续少量流出鲜红血液于阴道内自凝，子宫前位，大小正常，无压痛，附件未见异常。诊断:宫颈管损伤出血，失血性贫血（中度）。即以无菌干棉球填塞压迫止血，无效，改无菌纱布条浸盐酸肾上腺素1ml湿敷压迫。留院观察，12h后取出纱布，出血停止，1日后出院。
2 讨论
2.1 出血原因 本例患者反复出血，达1000ml以上，究其原因与下列因素有关:（1）宫颈急慢性炎症，使宫颈管黏膜充血，组织水肿，血管脆性增加，易损伤出血。本例患者炎症病变较深，损及较大血管，导致大量出血。（2）术中探针和通液管的机械损伤以及球囊压迫，是导致血管损伤出血的直接原因。（3）由于宫颈组织特点，缩宫素对其作用较弱，不易使其收缩而止血。
2.2 导致误诊因素 （1）宫颈管损伤出血远较子宫内膜损伤出血少见，这是由于子宫内膜功能层随卵巢激素影响，质地可变的柔软丰厚，螺旋小动脉不断卷曲，血运极为丰富，机械刺激后破裂出血临床极为常见。而宫颈管内膜是由单层柱状上皮构成，内富含腺体，受卵巢激素影响，主要表现为分泌功能的变化，损伤后大出血少见。因此易被医师忽视，而将思路引到子宫内膜出血方面上来。（2）医师思维狭窄，未充分重视病史。本例患者夜间出血多而日间出血少，其原理尚不明确，医师询问病史不仔细或未引起充分重视，而过分重视日间所见出血量，同时由于经验缺乏，思维面窄，未综合缩宫素及止血药无效、出血量多、宫内无积血等综合因素，而片面诊断。（3）未进行必要的妇科检查。
2.3 经验教训 （1）积极治疗生殖道感染，严格掌握手术适应证，必须在炎症控制后再手术。（2）临床诊断疾病，询问病史要详细，仔细专科检查，综合全面分析问题，避免单凭问诊和辅助检查片面诊断。（3）手术操作稳、准、轻、巧，减少机械损伤。
（编辑建 伟）
作者单位:276800山东省日照市东港区计划生育服务中心