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【摘要】 目的 探讨妊娠合并子宫肌瘤的最佳临床治疗方法。 方法 对19例妊娠合并子宫肌瘤病例的治疗进行回顾性分析。 结果 19例妊娠合并子宫肌瘤患者中，保胎5例，流产2例，剖宫产12例。 结论 妊娠合并子宫肌瘤患者，妊娠晚期，剖宫产率高，大部分病例可在剖宫产同时行肌瘤剔除术;妊娠早期，有流产症状者可选用中医药保胎治疗。
关键词 妊娠晚期 子宫肌瘤 肌瘤剔除术 妊娠早期 保胎治疗
2001年10月～2004年10月我院妇产科收治因妊娠合并子宫肌瘤而住院的患者19例，现就其资料进行分析，旨在探讨妊娠合并子宫肌瘤的最佳治疗方法。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组患者19例，年龄在24～41岁，平均31岁。剖宫产12例中，初产妇10例，经产妇2例;保胎5例中均为辨证肾虚型，药选寿胎丸加减;流产2例中均为妊娠中难免流产。
1.2 肌瘤发现时间 孕前发现5例，孕早期发现5例，孕中期发现2例，孕晚期发现1例，术中发现6例。
1.3 肌瘤部位 浆膜下肌瘤8例，肌壁间肌瘤4例，黏膜下肌瘤1例，多发性肌瘤6例。
1.4 治疗方法 剖宫产12例，同时行肌瘤剔除术。剖宫产指征:子宫肌瘤5例，珍贵儿3例，产程异常3例，臀位1例。流产2例，均为妊娠中期肌瘤增大，致难免流产。中药保胎5例，其中3例诊为胎漏，2例诊为胎动不安。临床根据症状及舌脉，辨证为肾虚型，治补肾益气，固冲安胎均选用寿胎丸加减，药物为菟丝子、桑寄生、续断、阿胶、党参等。
2 结果
本组剖宫产12例中均无产妇发生产后出血、产褥感染及子宫复旧不良。中药保胎5例中，阴道少量流血症状消失。2例胎动不安者，腰酸腹痛症状消失。流产2例为子宫肌瘤增大，影响胎儿发育，发展为难免流产。
3 讨论
3.1 妊娠合并子宫肌瘤发病率 子宫肌瘤是生育期妇女常见的良性肿瘤，妊娠合并子宫肌瘤，其发病率约占肌瘤患者的0.5%～1.0%，约占妊娠的0.03%～1.1% ［1］ 。但实际上，因肌瘤小，无临床症状，产前未做B超检查等，估计发病率较上述数字为高。
3.2 妊娠和子宫肌瘤可以相互影响 妊娠合并子宫肌瘤者为高危孕妇，应定期产前检查，严密观察，不必过早进行处理，但子宫肌瘤对妊娠的影响因肌瘤大小及生长部位不同而异。Lois等 ［2］ 认为直径>5cm的肌瘤患者临床症状显著增加。宫颈肌瘤及宫角肌瘤常影响精子或受精卵通过，引起不孕;肌壁间肌瘤突出于宫腔，黏膜下肌瘤占据宫腔，使宫腔变形，宫腔压力增大，易造成流产、早产、胎位异常、胎盘早剥、胎膜早破及胎儿宫内发育迟缓（IUGR），影响子宫收缩，导致宫缩乏力和产后出血。
3.3 妊娠合并子宫肌瘤的诊断 妊娠合并子宫肌瘤通常无明显临床症状，其体征主要是在子宫壁上触及突起的肌瘤，妊娠期间子宫肌瘤可以增大、变软、变平，影响临床医生触诊。目前B超的推广和广泛应用，为子宫肌瘤的诊断以及动态观察妊娠过程肌瘤的变化提供了可靠的手段，但有的肌瘤直径较小，B超所见子宫包块无完整包膜，因此易于漏诊。
3.4 妊娠合并子宫肌瘤的中医药处理 如果当妊娠16周而子宫大小不大于6个月妊娠，妊娠过程大多数是顺利的。如果肌瘤尤其是宫颈肌瘤，当妊娠2个月时，子宫已如5～6个月妊娠大小则易流产 ［3］ 。本组2例流产病例中均属后者，而保胎治疗的5例中均属前者，患者就诊时妊娠期小于16周，肌瘤生长部位为肌壁间和浆膜下肌瘤，临床症状均有阴道少量流血，2例伴腰酸腹痛，余症状还可见孕妇有腰膝酸软，小便频数，舌淡，苔白，脉沉滑无力，辨证为肾虚型，因肾气不足，加之孕后房事不节，损伤肾气，肾虚冲任不固，胎失所系，以致胎漏、胎动不安。胎漏者主方寿胎丸（《医学衷中参西录》）加艾叶炭，胎动不安为寿胎丸加党参、白术等，经15～20d治疗，孕妇阴道流血症状消失，伴或不伴腰酸腹痛症状消失，遂出院。当妊娠16周而子宫不大于6个月妊娠，且伴有阴道流血症状者，用中医药对症处置，有助于孕妇顺利渡过妊娠期。
3.5 剖宫产时子宫肌瘤的处理 对于剖宫产同时施行肌瘤剔除术有不同意见。不主张剔除者认为:（1）妊娠时子宫增大，肌壁血供丰富，肌瘤界线不清，术时易出血，感染的几率增加。（2）胎盘娩出后子宫收缩变形，肌瘤位置改变且核界不清，手术难度加大。（3）产后由于激素水平下降，可使肌瘤缩小 ［4］ 。主张剔除者认为:（1）肌瘤剔除后免受再次手术之苦，且减轻经济负担。（2）留下肌瘤不处理，术后影响子宫缩复，产后出血及盆腔感染机会增加。（3）产后激素水平下降，虽可使肌瘤缩小，但不会完全消失，肌瘤变性出现腹痛等症状时，仍需手术治疗 ［5］ 。本组剖宫产12例中，同时行肌瘤剔除术10例，手术均成功。术后常规使用抗生素及催产素促宫缩治疗，无一例发生产褥感染及子宫复旧不良。
综上所述，妊娠合并子宫肌瘤，定期产前检查，并根据不同孕期，肌瘤的大小、部位，伴随的不同症状等，选择合适的治疗方法，就能最大程度地减少母儿并发症的发生。（指导教授:长春中医学院附属医院妇产科主任，陈立怀）。
参考文献
1 苏应宽，徐增祥，江森.新编实用妇科学.济南:山东科技出版社，1995，378.
2 Loisv，Zikopoulos K.Surgical management of leiomyomata during preg-nancy.Int J Gynecol Obstet，1994，44（1）:71.
3 柯应夔，杜梓伯，张志诚.临床妇产科学.天津:天津科学技术出版社，2001，581.
4 唐良萏，卞度宏.妊娠合并子宫肌瘤的处理.实用妇产科杂志，1999，15（2）:65.
5 连利娟.林巧稚妇科肿瘤学，第2版.北京:人民卫生出版社，1996，359.
（编辑商志伟）
作者单位:130021吉林长春中医学院（02级研究生）