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羊水栓塞是指在分娩过程中，羊水突然进入母体循环引起急性肺栓塞、休克、DIC、肾衰或突然死亡的分娩并发症。其特点为发病急骤，病情凶险，死亡率高达70%～80% ［1］ 。近年来，随着对羊水栓塞的认识不断加深、产科技术水平的提高，羊水栓塞的死亡率明显下降。但由于有些医务人员为了促进、缩短产程，尽快终止妊娠，人为干预产程，不恰当地使用催产素、米索前列醇、蓖麻油、人工破膜、剥膜、扩张宫颈等，引起宫缩过强，宫颈裂伤，造成羊水栓塞。现将我院9年来发生的6例羊水栓塞报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 1995年4月～2004年5月在我院住院分娩11053例，发生羊水栓塞6例，发生率0.54‰。初产妇2例，经产妇4例，孕周39 +1 ～42周，年龄22～33岁，平均29岁。
1.2 结果 4例并发DIC，其中2例死亡;余2例无特殊并发症。6例产妇所产下新生儿均存活，但都有不同程度窒息。存活4例产妇和6例新生儿均治愈出院。
2 讨论
2.1 发病诱因及预防 羊水栓塞与以下诱因有关:（1）子宫收缩过强，羊膜腔内压力增高。病例选择适当，剂量严格掌握，则催产素在引产加强宫缩是有效的。但剂量过大，则可引起强烈收缩。米索前列醇及蓖麻油在晚孕引产中亦可引起强烈宫缩，一旦出现很难控制，易造成急产和严重并发症，特别是羊水栓塞这一严重并发症。本组6例均有宫缩过强，其中米索前列醇引产1例，蓖麻油引产2例，催产素引产或加强宫缩3例。（2）宫颈或子宫损伤处有开放的静脉或血窦存在。本组病例中，瘢痕子宫、宫颈裂伤、胎盘早剥各1例，6例均为破膜20min～2h后发病，其中人工破膜2例，自然破膜4例。为防止羊水栓塞的发生，我们必须掌握催产素使用的适应证、剂量及给药速度，慎用米索前列醇及蓖麻油。提倡自然分娩，避免无指征及社会因素导致的计划分娩。产程中减少不必要的干预，掌握人工破膜指征，破膜应选择宫缩间歇时，切勿剥膜或扩张宫颈。存在有可能发生羊水栓塞的高危因素时应提高警惕。
2.2 识别羊水栓塞的早期症状及诊断 临床医生熟悉、警惕羊水栓塞高危因素的同时，应熟悉羊水栓塞的临床表现。发生于产前者，多数以肺动脉高压症状为主，而产后则以DIC为主。故在胎膜破裂后、剖宫产术中或催产素、米索前列醇、蓖麻油引产过程中出现无法解释的突然胸闷、寒战、呛咳、呼吸困难、紫绀、猝死等症状，应首先考虑羊水栓塞的可能，而产后出现不易控制的出血，经按摩子宫，应用宫缩素无效，已排除其他原因;或出血虽少，但不凝，血压迅速下降，外出血量与休克不成正比时，亦应考虑到产后羊水栓塞的可能。本组6例中，4例为产前发病，均表现为肺动脉高压症状，其中2例起病极为凶险，数分钟出现急性呼吸、心跳骤停。2例发生在产后，其中1例为产后30min内阴道流血达2000ml，1例为阴道持续流不凝血。由于产后羊水栓塞不如产前起病凶险，且我院医生对羊水栓塞的警惕性高，使患者在出现症状时能及时得到诊断与抢救，从而提高了抢救的成功率。诊断一旦确立，应立即采取相应的抢救措施，不可消极等待实验室结果。本组病例均依靠典型症状做出诊断，后经实验室结果基本符合DIC诊断4例，外周血找到羊水成分4例，切除子宫送病检3例，结果均支持羊水栓塞诊断。
2.3 及时早期处理 羊水栓塞病情危重，涉及多个学科，需在产科、内科、麻醉科医生多科协作的前提下进行快速、有效的抢救。做出羊水栓塞诊断后，要当机立断，及早处理。处理原则:（1）纠正缺氧;（2）抗过敏;（3）抗休克;（4）DIC的早期预防，早期应用肝素:有学者建议，在羊水栓塞发生10min～1h内使用肝素，可缓解肺部栓塞症状，在DIC高凝期应用肝素效果显著 ［2］ 。本组6例患者均在症状发生后30min内使用了肝素，剂量25～50mg;（5）大量输新鲜血及纤维蛋白原，少用库存血;（6）防治心、肾功能衰竭;（7）预防感染;（8）产科处理:及时终止妊娠和切除子宫，切断羊水物质来源是抢救成功的关键 ［3］ 。发生于产前者，应尽快剖宫产结束分娩，即使休克，也应在积极创造条件的同时紧急剖宫产。如产后出血不止或大出血者，在条件允许下，果断切除子宫，减少胎盘剥离面血窦的出血及宫腔中、产后残留宫腔、子宫血窦中的羊水物质不断进入血循环，加重DIC的发展。本组病例发生于产前者4例，在吸氧及纠正肺动脉高压同时就地在产房紧急剖宫产，其中2例为急性呼吸、心跳骤停，在人工呼吸、心脏胸外按压下进行剖宫产，术中发现切口渗血不止，果断切除子宫。1例因经复苏一直无自主呼吸及心跳，血压未回升，发病35min后死亡，切除子宫为时已晚。另1例切除子宫后病情明显好转，但因腹腔有内出血，患者再次进入休克状态且不能纠正，行二次手术探查，发现阴道残端出血，予缝扎止血，此患者处于植物人状态20天后死于多器官功能衰竭。为防止二次手术，我们认为在休克状态下手术，缝合一定要严密，彻底止血，以防休克纠正后宫颈或阴道残端出血，术后盆腔留置引流管，以利观察出血情况与及早处理。发生于产后2例，1例产后大出血，迅速切除子宫后挽救了生命。1例虽出现DIC，但未切子宫也得以痊愈。故切除子宫并不是治疗羊水栓塞伴DIC患者的主要手段，若产后阴道流血不凝，但量<1000ml，经输全血、血浆、纤维蛋白原等治疗，DIC能及时控制，子宫即可保留，也避免了患者承受麻醉手术而加重休克。（9）关于催产素的应用尚无统一意见。对于羊水栓塞的产后出血，加强宫缩有可能使宫壁血窦中的羊水进入血循环，加重病情 ［4］ 。故多数专家不主张应用催产素。
参考文献
1 乐杰.妇产科学.北京:人民卫生出版社，2003，227-230.
2 郭晓玲，谢庆煌，卢海英.羊水栓塞10例抢救体会.现代妇产科进展，2001，10（3）:234-235.
3 曹泽义.中华妇产科学.北京:人民卫生出版社，1999，812-814.
4 樊尚荣.羊水栓塞的诊断及处理.中国医刊，2003，38（8）:21-22.
（编辑新 竹）
作者单位:530001南宁广西民族医院