羊水过少对围产结局的影响

　　【摘要】 目的  探讨羊水过少对围产结局的影响。 方法  应用B超羊水指数法估测羊水量及测定脐动脉收缩期最大血流速度（S）和舒张末期血流速度（D）的比值（S/D），并进行胎儿无应激试验（NST）监护，比较分析羊水过少组（观察组）和羊水正常组（对照组）的妊娠、分娩情况及新生儿出生时Apgar评分情况。 结果  观察组剖宫产率、胎儿窘迫发生率、羊水混浊的发生率及新生儿窒息发生率均显著高于对照组。 结论  羊水过少的孕妇围产结局取决于羊水指数值、S/D比值、胎儿电子监护NST结果及分娩方式。因此，加强对羊水过少的产前监护是非常重要的。剖宫产是重度羊水过少孕妇分娩方式的最佳选择。
    
　　关键词  羊水过少 围产期 羊水指数 无应激试验
      
　　The effects of oligohydramnios on perinatal period outcome
     
　　Li Suixiang，Luo Pingxiang
    
　　The First People's Hospital of Shaoguan，Guangdong512000.
   
　　【Abstract】 Objective To analyse the affects on perinatal period outcome caused by oligohydramnios of preg-nancy.Methods The amount of amniotic fluid index with ultrasonic B;the systolic/diastolic ratio of the blood flow in fetal umbilical arteries;the non-stress test（NST）were measured to compare and analyze the pregnancy，delivery and newborns'Apgar score between the oligohydramnios（observation）group and the normal amniotic fluid（control）group.Results The rates of caesarean section;the incidence of fetal distress in uterus;opacity of amniotic fluid and asphyxia of newborns in the trial were significantly higher than that of controls.Conclusion Perinatal period outcome caused by oligohydramnios of pregnancy depend on the amniotic fluid index;the systolic/diastolic ratio of the blood flow in fetal umbilical arteries;the non-stress test and delivery.Prenatal monitoring of oligohydramnios should be strengthened.The caesarean section is the best way to severe oligohydramnios.
   
　　Key words oligohydramnios perinatal period amniotic fluid index non-stress test
      
　　近年来，随着围产医学研究的发展，超声诊断技术的不断提高，羊水过少的诊断率亦显著提高，其危害亦逐渐被产科医务人员所认识。为探讨羊水过少对妊娠、分娩经过及围产结局的影响，寻找正确的处理方法，以降低新生儿窒息率。本文对160例羊水过少病例的临床资料进行回顾性分析。现报告如下。

　　1 资料与方法
    
　　1.1 一般资料 选择2003年1月～2004年9月期间，在我院分娩并确诊为羊水过少的孕产妇160例为观察组，随机以同期确诊为羊水正常的孕产妇160例为对照组。所有病例均在我院门诊做定期产前检查，并于孕36周后每周行多普勒彩超检查（采用菲利浦-飞凡影像彩色多普勒超声诊断仪）及胎心监护无应激试验（NST）检查，详细记录羊水指数值（AFI），脐动脉收缩期最大血流速度（S）与舒张末期血流速度（D）的比值（S/D）及NST结果。两组孕妇均无孕期合并症，在年龄、孕周、孕产次、孕期检查情况等方面差异均无显著性（P>0.05），见表1。

　　1.2 诊断方法
   
　　1.2.1 诊断标准 （1）羊水直接测量:破膜时羊水量<300ml即可诊断。（2）B超显示 ［1］ :以AFI≤8.0cm作为诊断羊水过少的临界值;以AFI≤5.0cm作为诊断羊水过少的绝对值。

　　表1 两组孕产妇一般资料比较 （略）
   
　　1.2.2 辅助诊断 （1）NST监护结果提示胎儿缺氧的诊断标准 ［1］ :①持续监护20～40min，胎动时胎心率加速≤15次/min，持续时间≤15s;②胎心率基线变异频率<5次/min;③出现频繁V波（变异减速）;④胎心率<120次/min，持续10min以上;⑤胎心率>160次/min，持续10min以上。（2）脐血流S/D比值测定:连续2次S/D值>3即提示胎儿缺氧。
   
　　1.2.3 分类 将羊水过少分为轻度和重度:（1）AFI5～8cm为轻度，AFI≤5cm为重度;（2）实际羊水量100～300ml为轻度，实际羊水量≤100ml为重度。
   
　　1.2.4 羊水收集 剖宫产以吸引器收集羊水。阴道分娩以盛器置会阴部收集羊水。
   
　　1.2.5 统计学方法 采用χ 2 检验。

　　2 结果
    
　　2.1 彩色多普勒诊断情况
   
　　2.1.1 B超诊断羊水过少与实际羊水量 观察组160例羊水过少病例中，≤100ml者37例，占23.13%;100～300ml者123例，占76.88%。观察组AFI与实际羊水量的相关情况见表2。
    
　　表2 观察组AFI与实际羊水量的相关情况比较 （略）
    
　　2.1.2 两组S/D值情况 观察组中，有1例孕妇在36～37周时发现S/D值>3，选择即时剖宫产，但术中并没有发现羊水浑浊或胎儿窘迫的情况（仅有羊水过少）;在孕周≥40周的37例中，有7例S/D值>3，其中5例证实有羊水浑浊，2例胎盘功能减退，3例脐带异常，4例出现新生儿窒息，其中1例出现新生儿重度窒息。对照组中，有1例孕妇从36周起开始监测S/D值，每周1次，连续3次，均发现S/D值>3，39～40周时选择剖宫产，术中发现羊水Ⅱ度浑浊、脐带绕颈等情况（羊水量正常）;在孕周≥40周的27例中，共有5例S/D值>3，其中4例证实有羊水浑浊，1例胎盘功能减退，2例脐带异常，3例出现新生儿窒息，无新生儿重度窒息。两组S/D值情况见表3、4。

　　表3 观察组S/D监护情况（略）

　　注:表中“+”前后表示各孕周人数:如“4”代表36周发现的例数，到38周已经有3例终止妊娠，到39周末4人全部终止妊娠; △ 表示新发例数 
　　表4 对照组S/D监护情况（略）
   
　　2.2 两组产前监护比较 观察组中，有1例孕妇在36周监测NST为无反应型，建议行OCT监测，但患者拒绝，37周再次监测NST仍为无反应型，即收入院行剖宫产，术中发现羊水过少、羊水Ⅲ度浑浊、脐带过短等情况。对照组中，有1例孕妇在38～40周连续2周监测NST提示均可疑，即收入院行OCT监测，结果为阴性，后顺产，证实为脐带缠绕。两组NST监护情况见表5、6。

　　表5 观察组NST监护情况 （略）

　　2.3 两组分娩方式比较 本组160例羊水过少病例中，剖宫产120例，占75.0%，其中临产后因产科原因行剖宫产37例;阴道分娩40例，占25.0%。两组分娩方式比较见表7。
   
　　从表中可以看到:观察组的计划剖宫产率明显高于对照组（P<0.01），但急诊剖宫产则差异无显著性（P>0.05）;对照组的阴道分娩率明显高于观察组（P<0.01），而阴道助产率则仅有差异性（0.01<P<0.05）。

　　表7 两组分娩方式比较（略）
   
　　2.4 两组胎儿及有关情况比较 见表2。本组160例羊水过少病例中，羊水浑浊74例，胎儿窘迫57例，脐带异常54例，新生儿窒息17例，其中1例新生儿重度窒息。观察组胎儿窘迫、羊水浑浊的发生率明显高于对照组（P<0.01），新生儿窒息的发生率高于对照组（P<0.05）。

　　表8 两组胎儿并发症比较（略）
    
　　3 讨论
    
　　3.1 晚期妊娠羊水过少的发生机制 羊水过少的发生率国内报道为0.4%～4% ［1］ ，国外约为0.5%～5.5% ［2］ 。羊水生成及循环机制尚未完全阐明，但多数学者认为引起羊水过少的主要原因是胎盘功能异常、胎儿缺氧及胎儿畸形。胎盘功能异常，使羊膜和绒毛膜失去正常的透析作用，母儿间的水分及溶质转换发生障碍，羊水形成减少 ［3］ 。
   
　　3.2 羊水量是观察胎儿预后的指标之一 有文献报道 ［4］ ，羊水过少的严重程度与母体-胎盘-胎儿系统血液动力学障碍特征之间有确切的相关性。一旦羊水过少，使子宫壁紧贴胎体，子宫收缩时压力直接作用于胎盘及胎儿，影响胎盘及脐带血液循环，所以临床上常出现羊水过少时胎心改变、羊水粪染和胎儿窘迫，尤其在临产后，严重时可致胎儿死亡 ［5］ 。据张艺青等报道，羊水量减少组羊水污染、死产、新生儿窒息明显高于羊水量正常组 ［6］ 。本文观察组胎儿窘迫、羊水浑浊的发生率明显高于对照组（P<0.01），新生儿窒息的发生率高于对照组（P<0.05），与报道相同。
   
　　3.3 多普勒超声在羊水过少中的诊断意义 在缺氧情况下，反应在血管多普勒超声上，最明显也是最早发生变化的是脐动脉阻力升高。由于胎盘阻力的升高，脐动脉首先出现舒张末期血流降低 ［7］ 。广泛的研究结果提示，脐动脉对胎儿的预后有一定预测价值，其特异性为42%～96%，敏感性为12%～66% ［8］ 。但是，脐动脉有时太敏感，外界环境变化可能影响其测值，如胎动、胎儿呼吸样运动前后、母体心率、母体体温等。因此，一次超声测得脐动脉阻力升高不一定表示胎儿存在缺氧，需复查与随访。本观察结果分析显示，如果连续定期超声提示S/D>3，应高度注意胎儿缺氧的可能性，对缺氧早期变化的诊断有一定的协助诊断意义。

　　3.4 胎心监护NST在羊水过少中的诊断意义 胎心NST监护是通过观察胎心率的变化，测定胎儿的储备功能，从而反映胎盘功能。胎心监护中出现晚期减速往往提示了脐带受压、胎盘功能低下和胎儿宫内缺氧的表现。有关文献报道 ［9］ ，在产前胎心监护中，发现无诱因的一过性减速是一个相当重要的危险信号，如在监护中发现反复性的散在减速，提示胎儿状况危急。本观察结果分析显示，如果连续定期NST监测提示可疑或无反应或反复出现一过性减速，应高度注意胎儿缺氧的可能性，应结合临床及其他症状，适时做出处理。
   
　　3.5 羊水过少对母婴的影响 羊水过少孕妇围产结局取决于AFI值、妊娠期限及分娩方式 ［4］ 。本文观察组剖宫产率高达75.0%，明显高于对照组（P<0.05）。剖宫产可避免产程发动后宫缩对胎儿的影响，迅速解除胎儿在宫内缺氧状态。
   
　　综上所述，羊水过少孕妇妊娠和分娩并发症频率增高是围产结局不良的高危因素。笔者认为，对羊水过少孕妇，应加强综合性监护，包括彩色多普勒动态监测AFI、脐动脉S/D值及胎心监护NST等。一经确诊羊水过少，即应结合其他临床资料，及时适时处理。剖宫产是重度羊水过少孕妇分娩方式的最佳选择。
    
　　参考文献
    
　　1 乐杰.妇产科学，第6版.北京:人民卫生出版社，2003，135-136，144.
   
　　2 李臣.产科理论与手术.沈阳:辽宁科学技术出版社，1998，52.

　　3 丁依玲，何爱桦.羊水过少与妊娠并发症的关系及对围生儿的影响.实用妇产科杂志，2004，6（20）:368-370.
   
　　4 孙景才，孙立.羊水过少妊娠及分娩经过.国外医学·妇产科学分册，2004，1（31）:59-60.
   
　　5 罗告琳.羊水过少对围产儿的影响95例分析.中国误诊学杂志，2005，1（5）:70-71.
   
　　6 张艺青.羊水过少51例分析.中国实用妇科与产科杂志，2000，16（3）:172.
   
　　7 严英榴，杨秀雄.产前超声诊断学.北京:人民卫生出版社，2003，477-500.
   
　　8 常才，张珏华.胎儿宫内窘迫时的胎儿胎盘血液动力学改变.中华妇产科杂志，1996，1（31）:15-17.
   
　　9 岳兰，杨海燕，赵凤菊.羊水过少无宫缩胎儿胎心监护异常结果分析.人民军医，2004，12（47）:698-699.
    
　　（编辑毅 文）

　　作者单位:512000广东省韶关市第一人民医院