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【摘要】 目的 探讨胎盘植入保守治疗方法的可行性。 方法 对剖宫产术中发现胎盘植入病例32例采用保守治疗，术中尽量清除植入之胎盘，采用类似B-Lynch外科缝合术“8”字缝扎，宫腔填塞纱布、结扎盆腔血管等止血，术中术后加强宫缩，术后使用米非司酮及生化汤使可能残留胎盘灭活。 结果 29例保守治疗成功，3例子宫切除。 结论 非广泛植入或植入较浅的胎盘植入采用该保守治疗方法是可行的。
关键词 胎盘植入 保守治疗
我院2001年10月～2004年9月采用保守治疗方法治疗剖宫产术中胎盘植入病例32例，取得满意效果，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组患者年龄22～25岁，孕次1～6次，平均3.5次，产次0～2次，32例患者剖宫产指征如下:前置胎盘16例，B超显示胎盘植入2例，瘢痕子宫4例，重度妊高征2例，妊娠合并糖尿病珍贵儿1例，社会因素7例。剖宫产均采用子宫下段横切口，胎儿娩出后宫壁肌注催产素20U，胎盘均未自行剥离或不全剥离，行手取胎盘术，均感面积大小不等的胎盘粘连甚紧，与宫壁界限不清，剥离困难，硬性剥离后检查胎盘可见面积不等、深浅不一的粗糙面或缺损，30例面积达4cm×3cm～8cm×8cm，深度0.3～1.0cm，2例广泛植入，胎盘剥离后子宫不同程度出血。
1.2 方法
1.2.1 加强宫缩 静注催产素20U后续20U静滴，口服米索前列醇600μg（麦角新碱自2001年我院缺货）。
1.2.2 迅速将子宫托出，按摩子宫 用干纱布擦拭宫腔，查明植入胎盘部位面积;另派医师向家属交待病情，家属均要求保留子宫。
1.2.3 尽量清除植入之胎盘组织 手裹纱布擦拭或大刮匙搔刮植入之胎盘组织，植入深者用弯血管钳平行宫壁钳夹胎盘，不易在直视下操作者，可纵行切开该处肌壁直视下清除，植入面积较小但植入较深者甚至可切除部分肌壁。
1.2.4 “8”字缝扎止血 清除胎盘后，该处子宫肌壁往往变薄，出血不止，可使用B-Lynch外科缝合术 ［1］ ，使用0号华利康肠线，依胎盘植入部位不同以不同方法“8”字缝扎胎盘植入出血处。若位于宫底、宫体前后壁，可自子宫浆膜层进针穿透子宫前后壁及内膜，自浆膜层缝出;若位于子宫下段，可自宫腔进针穿透肌层及浆膜层缝合，必要时下推膀胱。缝合时，针距适度，松紧适宜，避免同一部位反复缝扎。
1.2.5 宫腔填塞纱布 宫腔出血好转，少许活动性渗血者可施行宫腔填塞纱布 ［2］ 。
1.2.6 结扎盆腔血管 经以上处理仍出血严重者，采用子宫动脉上行支结扎及髂内动脉结扎 ［2］ 。
1.2.7 切除子宫 若仍不能止血，患者出现休克，则果断切除子宫。
1.2.8 术后治疗 术后24h严密监测患者生命体征、宫缩、恶露、尿量，广谱抗生素预防感染，着重加强宫缩，催产素10U肌注，每6h重复1次，米索前列醇600μg塞肛，视宫缩、恶露情况每4h重复1次，术后24h取出宫腔内填塞纱布，可进饮食后分次服用米非司酮600mg、100mg，每12h重复1次，同时加用中药生化汤。方剂如下:当归10g，川芎10g，炮姜10g，地丁15g，桃仁10g，双花20g，蒲公英15g，益母草30g，甘草6g。术后5～7天复查B超了解宫腔情况，出院后继续服生化汤，术后42天随访。
2 结果
32例患者29例保守治疗成功，3例子宫切除。术中10例胎盘植入面积较小，<5cm×5cm者行“8”字缝扎后出血停止;17例加用宫腔填塞纱布后出血好转;2例加用结扎子宫动脉上行支后出血好转;2例前置胎盘并广泛植入者出血迅猛，行髂内动脉结扎失败后切除子宫;1例术后24h取出宫腔填塞纱布后短期子宫出血多，患者休克，急诊手术切除子宫。术后病检均示胎盘植入;术后出血量<500ml10例，500～800ml19例，>1500ml3例;输浓缩红细胞0～4U。
术后恢复情况:术后24h内阴道出血量多于无胎盘植入剖宫产者，但均<500ml，术后24h后阴道出血量无明显差异。术后7天复查B超25例宫腔无异常，产后30天左右阴道血性分泌物停止;4例宫腔内回声欠佳，疑极少许胎盘组织残留。均嘱产妇继续服生化汤，术后40天左右阴道 出血停止。术后42天复查B超均未发现胎盘组织残留。
3 讨论
胎盘植入是产时一种严重并发症，可造成产妇急性大量失血，严重威胁产妇生命。以往治疗以子宫切除为主，但对年轻产妇易造成心理和生理创伤，患者和家属难以接受，施行保守治疗意义重大，其难点在于术中止血及术后对残留胎盘的治疗。总结我院对32例胎盘植入的治疗，笔者认为对非广泛胎盘植入且植入浅者可采用保守性治疗保留子宫;广泛植入出血多危及产妇生命者应果断切除子宫，抢救产妇生命。总结保守治疗经验如下:（1）术中将子宫托出，便于按摩子宫，查清胎盘植入情况，清除胎盘及后一步缝扎止血。（2）采用全层贯穿“8”字缝扎胎盘植入出血处，止血效果满意，术后均无血供差会合不良的现象，该方法对胎盘粘连、局部子宫肌纤维发育不良菲薄致子宫收缩差者亦有效，相对于盆腔血管缝扎操作简单、不易损坏血管及输尿管，可在基层医院推广。（3）宫腔填塞方法虽古老，但简单、有效，广谱抗生素的应用可减轻可能引起感染的顾虑。（4）加强宫缩应贯穿术中术后，首选催产素，但其个体敏感差异性大，短时间用量>40U后继续使用效果不明显，米索前列醇是强子宫收缩剂，可做二线药物，起效快，3～12min使子宫收缩加强，应用途径多样，口服、肛塞均可。600μg每4h重复1次，无耐药性。（5）尽管术中已尽量清除植入之胎盘，但术后胎盘植入残留的可能性仍存在，为避免胎盘因素引起晚期产后出血，用米非司酮及生化汤使可能残留的胎盘组织灭活，自行坏死，脱落排出。米非司酮为受体水平抗孕激素，在体内与孕酮竞争受体，引起蜕膜、绒毛变性坏死，使胎盘与子宫分离;中药生化汤具有抗炎、缩宫、活血化瘀作用，可较长时间服用，无不良反应。目前有报道使用MTX治疗胎盘植入效果肯定，为术后有明显胎盘残留者提供了又一治疗方法。
综上所述，剖宫产术中植入胎盘保守疗法方便有效，非广泛植入或植入较浅的胎盘植入采用该法治疗是可行的。
参考文献
1 程敏，闻良珍.产后出血的治疗策略.中华围产医学杂志，2001，6（3）:184-186.
2 乐杰.妇产科学，第6版.北京:人民卫生出版社，2004，226.
（编辑江 风）
作者单位:432100湖北省孝感市中心医院妇科