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1 病历摘要
患者，女，40岁。末次月经为2004年4月6日。无早孕反应，胎动5个月，孕期顺利，未做产前检查。无头晕及浮肿。无腹痛及阴道流血，于2005年1月23日入院。既往体健。孕2产1，1女健康。查体:血压110/70mmHg，一般情况良好，双肺呼吸音清晰，心率80次/min，心音纯，律齐。足月妊娠腹形。全腹无压痛，肝脾未触及，无移动性浊音，双肾区无叩痛，肠鸣音正常。脊柱及四肢正常。生理反射存在，病理反射未引出。专科情况:宫高40cm，腹围110cm，宫体下方可触及2个鸡蛋大质硬肿物。胎头位于子宫左侧，胎背下方，胎臀右上方。胎心率:135次/min。骨盆内外测量正常。宫口未开，胎先露触不到。超声诊断:单胎，胎儿左横位，存活，脐带绕颈2周，子宫多发肌瘤，胎盘功能Ⅲ级，羊水液性暗区3cm。血、尿常规正常，肝、肾功能正常，心电图:窦性心律，正常心电图。临床诊断:（1）孕2产1，妊娠41周左横位;（2）脐带绕颈2周;（3）子宫多发肌瘤。患者于1月24日在硬膜外麻醉下行剖宫产术。术中见子宫多发肌瘤，最大2个均鸡蛋大小，位于子宫下方峡部上方两侧肌壁内，其余肌瘤散在宫体前方肌壁内或浆膜下。子宫横椭圆形。子宫下段未形成，长0.5cm。遂行子宫体部剖宫产术。于子宫体部纵行切开，刺破羊膜，羊水清，先露部为右上肢及右肩，胎头位于左侧，胎臀右上方，形成嵌顿性横位，脐带绕颈2周。只好向宫腔内送回右上肢，仰伸胎头娩出一女婴，因耗时较长，胎儿娩出后Apgar评分7分，经吸黏液、吸氧、心脏按压后大声啼哭，断脐交予台下。娩出胎盘后子宫收缩欠佳，肌注缩宫素20U，垂体后叶素10U，同时静点缩宫素20U后好转。核出肌瘤共计8个。缝合子宫，同时行绝育术。共计失血约1000ml，术后补液，输血400ml，促进子宫收缩，抗炎及对症治疗，术后6天治愈出院。
2 讨论
胎儿横位分为肩左前、肩左后、肩右前、肩右后四种。胎体横卧于骨盆入口之上，先露部为肩，故称肩先露，约占分娩总数的0.25%，多见于经产妇。肩先露是对母儿最不利的胎位，如不及时处理，容易发生子宫破裂，危及母儿生命。多因骨盆狭窄、鞍状子宫、前置胎盘、盆腔肿瘤、子宫腔大、腹壁松弛、双胎、羊水过多等因素所致。该患者合并多发性子宫肌瘤，是导致横位的主要因素。特别肌瘤位于子宫体下方，子宫下段无法形成，阻碍胎头或胎臀下降导致肩先露，先露部不能紧贴子宫下段及子宫颈，缺乏直接刺激而一直无产程发动。剖宫产是最佳选择。随着围产期保健、产前检查的普及，横位的发生极少，特别是嵌顿性横位合并子宫肌瘤更是罕见，容易危及母儿生命。给我们的经验教训是一定要大力宣传围产期保健，加强产前检查，特别是边远落后的农村地区，避免发生胎儿及孕产妇死亡。
（编辑子 善）
作者单位:136000吉林省四平市中心医院妇产科