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【摘要】 目的 探讨非常见部位异位妊娠的临床特征及误诊原因。 方法 对1994年1月～2004年12月住院的36例非常见部位异位妊娠进行回顾性分析。 结果 发生率占同期异位妊娠的3.9%，术前误诊率86.1%。除3例患者均急诊剖腹探查，视术中情况行异位妊娠灶切除，必要时连同患侧附件甚至全子宫切除。 结论 非常见部位异位妊娠临产表现不典型，术前诊断较困难，一旦怀疑本病应及早手术探查明确诊断，治疗效果好。
关键词 非常见 异位妊娠 卵巢 输卵管
近年来，异位妊娠发病率逐渐上升，而非常见部位异位妊娠（包括输卵管间质部、腹腔、卵巢、宫角、残角子宫、宫颈及子宫瘢痕等部位）因发病部位特殊，其种类多而少见，症状及体征出现晚而不典型，以致早期诊断困难，极易误诊。现将我院近10年来收治的非常见部位异位妊娠36例分析如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 我院从1994年1月～2004年12月收治异位妊娠923例，非常见部位异位妊娠36例，占同期异位妊娠3.9%，除3例（宫颈1例及子宫瘢痕妊娠2例）外其余均经手术及病理确诊。本组除2例初次妊娠外，其余均为已婚并有1次以上的人工流产史，宫内放置节育器共22例。本组妊娠部位及临床特征见表1。
1.2 术中所见及处理方式 本组病例除3例外其余均手术治疗。15例卵巢妊娠者，其中13例患侧卵巢有破裂口，2例为淤血伴渗血，均有不同程度腹腔内出血，5例内出血>1000ml，均行卵巢楔形切除术。16例输卵管间质部妊娠，4例未破裂者，见子宫一角明显突出，表面充血、紫蓝色，在患侧圆韧带外侧，12例破裂者位于子宫角部并大量出血，均行患侧宫角楔形及同侧输卵管切除术。2例残角子宫妊娠，均行残角子宫切除术。1例宫颈妊娠在人工流产时出现阴道出血多，缩宫素注射宫颈，钳夹填塞纱条下止血。1例人工流产出血控制后用MTX治疗，48h后血HCG下降>75%，每周随访1次血HCG，6周后正常。1例人流时阴道出血少，1周后B超随访，子宫下段有混合性占位，突向肌层，位于子宫瘢痕处，复查血HCG3100mg/L，予以MTX治疗，1个月后恢复到正常范围。
表1 36例非常见部位异位妊娠临床特征 （略）
2 结果
33例手术后均痊愈，但只有5例在术前确诊，31例误诊，误诊率86.1%。其中15例卵巢妊娠误诊为黄体破裂2例，输卵管妊娠11例，误诊率86.7%（13/15）;2例残角子宫妊娠中，误诊输卵管妊娠1例，宫内妊娠1例。16例输卵管间质部妊娠，1例宫颈妊娠及2例子宫瘢痕妊娠均误诊。
3 讨论
非常见部位异位妊娠是由于孕卵在输卵管运行受阻或外游，在非常见部位着床发育而致。据报道其发生率占同期异位妊娠的4.80%～10.11%不等 ［1］ 。我院10年内收治36例，占同期异位妊娠923例的3.9%，略低于报道，其发病可能与生殖器官畸形、妇科炎症、盆腔手术史如输卵管结扎再通、输卵管手术史、剖宫产史、人流史、使用宫内节育器、胚胎本身缺陷、卵子未排出卵巢等有关。非常见部位妊娠也有通常输卵管妊娠的主要症状:停经史、腹痛、阴道不规则流血及盆腔包块，但由于妊娠部位不同，症状可不典型，术前容易误诊，我院36例术前明确诊断仅有5例，余均在术中及术后明确诊断，误诊31例，误诊率达86.1%。以下对非常见部位异位妊娠的临床特征及误诊原因进行分析讨论。
3.1 输卵管间质妊娠 指受精卵种植在输卵管的子宫部，由于有异位妊娠的共同特性，术前难以做出明确的定位，且输卵管间质部妊娠若<8周，难以和宫内妊娠鉴别，本组16例误诊为输卵管妊娠，误诊率100%。间质部为子宫血管和卵巢血管汇集区，血管丰富，破裂时在短时间内可发生致命性大出血，因此对怀疑间质部妊娠，应结合超声检查，尽量争取在破裂前明确诊断，及时处理。
3.2 卵巢妊娠 较少见的一种异位妊娠，国内外有的学者认为卵巢妊娠的发生率在带宫内节育器的妇女中相对偏高 ［2］ 。Skjeldestad ［3］ 认为宫内节育器能防止99%的宫内妊娠及95%的输卵管妊娠，但不能防止卵巢妊娠，本组15例卵巢妊娠中11例有宫内节育器，占73.3%。由于卵巢的组织学特点，一旦胚胎植入，无论皮质和髓质均不堪滋养叶细胞的侵蚀，甚至早期破裂，破裂后又较难止血，因此，不少卵巢妊娠血HCG水平低，阴道不规则流血不明显，甚至无阴道流血及停经史，本文中15例中14例符合此规律。由于其临床表现与输卵管妊娠相似，其他辅助检查如B超也难以区别卵巢妊娠与输卵管妊娠，故易误诊为输卵管妊娠，本文11例误诊为输卵管妊娠，均于手术及病理检查后才确 诊。Crimes ［4］ 统计美国6所医院24例卵巢妊娠中无一例术前确诊，足见误诊率是相当高的。
3.3 残角子宫妊娠 指胚囊种植在一个残缺畸形的子宫内，发生率低，其症状与一般异位妊娠类同，但停经时间相对较长，典型体征是子宫一侧可扪及圆形或者椭圆形质软的包块，手术前难以做出正确诊断，容易误诊为输卵管妊娠、卵巢肿瘤及宫内妊娠，可引起子宫破裂，腹腔内出血，于剖腹探查时才明确诊断，本组误诊率100%。
3.4 宫颈妊娠 指孕卵在宫颈管内着床和发育，多见于经产妇、反复行人流术及宫颈损伤者，主要表现为妊娠早期的无痛性不规则阴道流血，出血时间早，持续时间长，妇科检查或刮宫可诱发宫颈大量出血，手术前确诊很少，本组1例术前误诊为宫内妊娠，行人流时出血不止，再结合超声和妇科检查，才考虑到宫颈妊娠，主要是对本病特有的临床表现及宫颈局部特征认识不足。为提高对本病的确诊率，停经后无痛性阴道出血，结合妇科检查，了解宫颈与宫体的大小应想到是否有宫颈妊娠，争取早期诊断，获得保守治疗机会。
3.5 子宫瘢痕妊娠 指孕卵种植于既往子宫切口瘢痕处，目前国内报道不多，但随着剖宫产率上升，报道也逐渐增多。表现为妊娠早期反复阴道流血及刮宫时难以控制的大出血。早期与早孕、先兆流产及宫颈妊娠的临床表现相似，加上人们对该病认识不足，容易误诊，但由于B超的普遍应用，详细询问病史，若有剖宫产史，诊断并不难。我院1例人流术中大出血，控制出血后，再复查B超提示子宫下段原瘢痕部位妊娠可能，及时做出诊断，MTX保守治疗成功。1例人流术中出血少，术后复查B超为瘢痕部位妊娠，予以MTX保守治疗成功。
参考文献
1 姚宝钗，陈端.少见异位妊娠27例临床分析.中国实用妇科与产科杂志，1997，13（1）:33-35.
2 张春明，陈定华.12例卵巢妊娠临床分析.现代妇产科理论与临床，1994，15（3）:316-317.
3 Skjeldestad FE.How effectively do copper intrauterine devices prevent ectopic pregnancy?Acta Obstet Gynecol Scand，1997，76（7）:684-687.
4 Crimes HG，Nosal RA，Gallagher JC.Ovarian pregnancy:a series of24 cases.Obstet Gynecol，1983，61（2）:174-176.
（编辑新 竹）
作者单位:200060上海市普陀区人民医院妇产科