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【摘要】 目的 分析96例流产后顽固性阴道流血的临床资料。 方法 96例妊娠早期流产后反复发作的持续性或不规则阴道流血长达1～3个月或久治不愈。均行B超及动态监测血或尿绒毛膜促性腺激素（HCG）变化，宫腔镜下观察及诊刮病理检查，并加强子宫收缩等治疗无效，经性激素调经治疗止血。 结果 65例（67.71%）诊断为不全流产后出血，宫腔内残留物多为退变绒毛组织或变性坏死机化的蜕膜组织;31例（32.29%）宫内未见残留绒毛或蜕膜组织，只见到增生期或混合期子宫内膜和并发炎性细胞浸润，或部分诊断为子宫内膜息肉、黏膜下小肌瘤等宫内病变。 结论 病因主要是孕产物排出不全及蜕膜变性退化不全，其次是子宫内膜感染或宫内病变引起宫内膜脱落不全，因长时间阴道反复流血导致卵巢功能失调，激素分泌不平衡，加重子宫出血。经诊刮及性激素周期治疗可达到止血并治愈的目的。
关键词 流产后顽固性流血 B超 宫腔镜 诊断性刮宫 病理检查 调经治疗
流产后蜕膜残留是引起顽固性阴道流血的常见原因，但宫内感染、宫内病变反复出血导致卵巢功能障碍是出血不可忽略的原因。其表现常为 ［1］ :无痛性出血，往往在活动或重力向下时加重;血量不定，时多时少，时有时无，淋漓不净;一般止血宫缩药物治疗无效;临近下一次月经期间常发生流血过多，甚至大量流血。因此分析流产后宫内组织物残留或卵巢功能障碍等并发症应引起重视和防范，报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 1998年1月～2004年12月96例在我院妇产科门诊和住院患者，均因流产后反复阴道流血或久治不愈。年龄25～40岁，平均32岁。身体健康，既往月经正常，孕产次1～6次，孕周6～12周。
1.2 出血原因 主要是不全流产65例，其中有自然流产29例，药物流产23例，人工流产7例，过期流产6例。其次是完全流产31例，其中有宫内感染13例，子宫内膜息肉10例，子宫黏膜下小型肌瘤5例，子宫内膜增殖症或宫内膜脱落不全3例。
1.3 出血时间 30～90天，平均60天，或久治不愈。
1.4 检查方法 （1）B超检查:可发现子宫附件的器质性病变及卵泡发育，子宫内膜厚度及特点。凡发现子宫腔内仍有粗光带或光团回声图像，确定为不全流产，宫内残留物应及时行清宫术。（2）可动态监测血或尿HCG变化，排除葡萄胎、绒毛膜癌等，根据HCG结果酌情处理。（3）宫腔镜检查:对久治不愈者有助于诊断宫内病变，有否不全流产残留组织物或异常肿物、子宫畸形等，并可在直视下定位取出宫内残留物及术后观察宫内情况。并对子宫内膜息肉、子宫黏膜下小型肌瘤、早期子宫内膜癌、子宫不全纵隔、子宫内膜钙化等有助于诊断。（4）诊断性刮宫术及病理检查:可了解子宫内情况及刮出物观察，并能直接有效止血。同时注意宫腔的大小形态、宫壁是否平滑、刮出物的量和性质，以找出出血的来源。病理检查见到不同程度的退变绒毛组织或变性坏死机化的蜕膜组织，为不全流产。并诊断子宫内膜增殖症或内膜脱落不全，子宫内膜炎性反应或宫内组织物病变并排除子宫内膜癌等。
2 结果
96例（100%）实验室检查血或尿绒毛膜促性腺激素（HCG）均在正常范围。65例（67.71%）B超检查确定流产蜕膜残留，同时诊刮肉眼观察未见到绒毛组织的标本中，病理检查见到不同程度的退变绒毛组织或变性坏死机化的蜕膜组织。31例（32.29%）B超检查未见流产残留物和蜕膜组织，其中5例（16.13%）疑子宫黏膜下小型肌瘤，10例（32.26%）疑子宫内膜息肉。并在宫腔镜直视或定位确诊并清除。16例（51.61%）病理检查诊断为子宫内膜增殖症或宫内膜脱落不全、子宫内膜炎性反应等。从检查结果诊断为不全流产后出血65例，完全流产后出血31例，见表1;流血时间长短与治疗情况见表2。
表1 各种检查结果及所占比率（略）
表2 流血时间与治疗效果（略）
3 讨论
1998年1月～2004年12月，96例因流产后顽固性阴道流血在我院妇科门诊和住院患者，表现为流产后持续性或间断性或不规则阴道流血长达1～3个月或久治不愈，量时多时少，淋漓不净。65例出血原因主要是不全流产，其中退变绒毛组织残留35例（53.85%），变性坏死或机化的蜕膜组织残留30例（40.15%），因残留组织多数附着于子宫壁上，或与宫内膜粘连，引起术后持续或间断性阴道流血，一般宫缩药物治疗无效。31例出血原因主要是子宫内膜炎、子宫内膜增殖症或子宫内膜脱落不全16例（51.61%）;其次是子宫内膜息肉10例（32.26%）;子宫黏膜下小型肌瘤5例（16.13%）。由于长时间反复流血子宫内膜发生形态或功能改变 ［2，3］ ，宫内膜增生脱落不齐，在增生的子宫内膜缺乏孕激素和周期性脱落的保护作用，子宫内膜增厚，血管和腺体增多，间质支架缺乏，组织变脆。当雌激素不足以维持增厚的内膜时，内膜表面可出现不规则脱落和出血。
在雌激素作用下，出血处内膜被修复而止血，但另一处又可发生脱落而出血，因子宫内膜修复不同步造成长期不规则子宫出血。长期低雌激素水平也可引起子宫内膜不断增厚。可引起子宫内膜增殖症或子宫内膜息肉等。因此下丘脑—垂体—卵巢的功能失调使卵泡不能正常生长发育，影响雌激素和孕激素的分泌，引起不规则子宫出血。因此经诊刮宫腔镜下治疗及性激素止血并调整月经周期，96例均恢复正常月经。
参考文献
1 段云蔡，闰素文，吴海燕，等.甲基睾丸素治疗药物流产后阴道出血31例分析.中国实用妇科与产科杂志，2000，16（6）:383.
2 朱楣光.功能失调性子宫出血的病因及其病理生理.中国实用妇科与产科杂志，2004，20（4）:193.
3 苏光，乔惠珍，邓春霞.宫腔镜诊治宫腔胚胎残留21例临床分析.中国实用妇科与产科杂志，2004，20（6）:369.
（编辑海 鹰）
作者单位:512500广东省韶关市始兴县人民医院妇产科门诊