微创手术治疗子宫肌瘤的进展

　　子宫肌瘤是女性生殖系统最常见的肿瘤，而大多数子宫肌瘤患者需要手术治疗。微创手术治疗以其损伤小、恢复快等优点，日益受到临床医师及患者的关注。笔者将近年来微创手术治疗子宫肌瘤的进展情况加以综述。

　　1 介入治疗
    
　　目前国内外已有许多应用选择性子宫动脉栓塞术（u-terine artery embolization，UAE）成功治疗子宫肌瘤的报道。余莉萍 ［1］ 等的手术方法为，取一侧腹股沟下方0.5cm股动脉搏动最明显处，以Seldingers技术完成股动脉置管，应用5.0F Cobra导管经同侧髂外动脉、腹主动脉插入对侧髂内动脉，DSA造影确定子宫动脉开口，使用FAS-TRACKER-32微导超选择性进入对侧子宫动脉，到位后在X线监视下缓慢注入明胶海绵颗粒（直径1～3mm），头孢他啶1g和优维显混合物栓塞子宫动脉，再次DSA造影证实栓塞完全。以成袢技术完成同侧子宫动脉插管、栓塞。近期加拿大临床应用 ［1］ 栓塞剂为聚乙烯醇（PVA）颗粒（335～500μm）。
   
　　目前国内、外报道 ［2～4］ UAE治疗后3、6、12、24个月的症状缓解率分别为90%、61%～98%、87%～100%、100%。在3、6、12、24个月肌瘤体积缩小率分别为29%～43%、40%～63%、56%～77%、80%～86%。Sena-Martins等 ［5］ 报道32例行UAE治疗的有症状子宫肌瘤患者，栓塞后12周子宫体积平均下降为治疗前的57%;肌瘤体积下降为治疗前的61%，并且71%的患者恢复正常月经周期，90%的患者经量减少。
   
　　选择适应证非常重要，适应证为伴有月经过多、痛经、不规则阴道出血，有压迫症状的子宫肌瘤病例，也包括GnRH-a治疗无效和不愿行开腹手术者以及有合并症行开腹手术困难的病例。但恶性肿瘤、妊娠、盆腔炎性疾病、造影剂过敏、动静脉畸形是其禁忌证。周荣向 ［6］ 等研究提示，术前可行彩色B超检查大致了解其侧支循环情况，并提出介入治疗对肌壁间肌瘤的效果可能优于浆膜下肌瘤。
   
　　UAE术后并发症主要有疼痛、发热、恶心、呕吐、下肢酸胀乏力感、不规则阴道出血等，予对症处理及休息后可缓解。孙华 ［7］ 等认为在UAE中应尽可能选择性插管至靶血管，有利于降低并发症的发生。
   
　　UAE治疗子宫肌瘤以其创伤小、费用低、可使肌瘤明显缩小、有效、迅速控制出血症状、可以保留子宫的优点，成为治疗子宫肌瘤的新途径。

　　2 子宫肌瘤消融术
    
　　子宫肌瘤消融术是指使用激光、冷冻、电热等不同的能源，使肌瘤蛋白质变性，导致组织凝固坏死、血管闭塞、血栓形成等，以减小子宫肌瘤的体积，甚至肌瘤完全消失。国外 ［8］ 开展的肌瘤间质热疗法（MITT）与国内最近报道 ［9］ 的自凝刀射频疗法，均是热毁损技术的体现。
   
　　刘付强 ［9］ 等采用B超引导下自凝刀射频治疗子宫肌瘤取得了良好的疗效。治疗方法:适度充盈膀胱，并取膀胱截石位，B超监视和引导下将自凝刀经阴道、宫颈置入肌瘤进行射频治疗。肌瘤<3cm可一次治疗2～3个，否则，一次最多治疗2个肌瘤，术后1、3、6个月子宫体积平均缩小率分别为10.64%、42.51%、49.83%，肌瘤体积平均缩小率分别为36.59%、56.30%、64.45%。月经恢复正常分别达到34.43%、81.97%、96.72%。肌瘤直径1.5～5.0cm为适应证，对于>5cm的肌瘤，术前需口服米非司酮3个月，待肌瘤缩小后再治疗。并发症有阴道持续少量出血、分泌物增多、盆腔感染等，均可经抗感染、止血治愈。
   
　　射频消融术治疗子宫肌瘤方法简单、创伤小、可重复治疗、疗效确切、费用低，患者易于接受。

　　3 宫腔镜技术
    
　　经宫颈子宫肌瘤切除术（transcervical resection of myoma，TCRM）被认为是治疗黏膜下子宫肌瘤最简单有效的方法。黏膜下子宫肌瘤的发生率占整个子宫肌瘤的10%～15% ［10］ ，黏膜下子宫肌瘤的分类:根据荷兰Haarlem国际宫腔镜培训学校按肌瘤与子宫肌层的关系将黏膜下肌瘤分为3种类型 ［11］ :O型:为有蒂黏膜下肌瘤，未向肌层扩展;Ⅰ型:无蒂，向肌层扩展<50%;Ⅱ型:无蒂，向肌层扩展>50%。
   
　　姚书忠 ［12］ 建议宫腔镜下子宫肌瘤剔除术的指征为:仅为黏膜下肌瘤，最好瘤体突出于宫腔>50%以上即O型、Ⅰ型;肌瘤大小应以直径<5cm为佳。
   
　　手术方法:使用9mm电切镜，术前必须软化扩张宫颈。采用膀胱截石位，置入宫颈电切镜后，首先观察子宫肌瘤与宫壁的关系，判断是否可行宫腔镜手术。（1）对O型黏膜下肌瘤:首先找到瘤蒂，用环型电刀自蒂根部切至浅肌层将肌瘤切除。（2）针对Ⅰ型黏膜下肌瘤一定要自上而下逐层环切，注意肌瘤与正常子宫肌壁之间的关系，以免误伤子宫肌层。（3）对Ⅱ型子宫肌瘤手术难度较大，最好在B超监视下进行，这样可以避免发生子宫穿孔或漏切。对于一次切除有困难的肌瘤，可在切除突出子宫腔部分肌瘤组织后停止手术，待剩余的肌瘤组织再次突出于子宫腔时，再行二次手术。
   
　　王晓雷 ［13］ 等报道，宫腔镜治疗黏膜下子宫肌瘤术后随访3～33个月，平均随访18.3个月。术后满意率为96.15%，O型、Ⅰ型黏膜下肌瘤术后满意率平均达100%，Ⅱ型黏膜下肌瘤满意率达77%，46例合并贫血者术后均恢复正常。
   
　　对于黏膜下肌瘤的宫腔镜下切除术主要并发症 ［14］ 有出血、经尿道前列腺电切综合征（TURS）、子宫穿孔。如能严格选择适应证，选择适宜器械、设备，提高手术质量，限制手术时间，这些并发症多能避免。
   
　　宫腔镜手术治疗黏膜下子宫肌瘤不开腹、创伤小、术后恢复快、疗效高、子宫无切口，手术预后可以与传统的开腹手术相媲美 ［11］ 。
　　
　　4 腹腔镜手术
    
　　腹腔镜手术是医生视觉和手臂的延伸，它改变了医生的思维观念、技术路线和操作技巧，正逐步成为许多妇科手术的新模式，其应用广泛、发展迅速，目前已广泛应用于子宫肌瘤的治疗。
   
　　4.1 腹腔镜下子宫肌瘤剔除术（laparoscopic myomectomy，LM） 姚书忠 ［12］ 建议LM指征为:（1）最好选择直径4～10cm的单发子宫肌瘤;（2）多发子宫肌瘤，但个数应在3～4个以内，且应位于子宫表面;（3）阔韧带内肌瘤。也有报道认为腹腔镜下切除较大肌瘤是安全的，Sinba等 ［15］ 曾对51例直径为9～21cm的子宫肌瘤患者施行LM，成功率98%。LM还要求术者要有熟练的缝合技术，或间断8字缝合，或连续缝合，或内打结或外打结。各种方法相结合，灵活掌握，要彻底止血，消灭死腔。术中、术后可选择局部和（或）肌注和（或）静脉应用缩宫素止血。
   
　　4.2 腹腔镜下子宫切除术 根据在子宫切除过程中使用腹腔镜完成手术步骤不同，可以将腹腔镜子宫切除术分为以下两类4种术式 ［16］:A类（完全切除宫颈组织）:（1）腹腔镜下全子宫切除术（total laparoscopic hysterectomy，TLH或LTH）;（2）腹腔镜辅助阴式子宫切除术（laparoscopic assisted vaginal hysterectomy，LAVH）。B类（全部或部分保留子宫颈组织）:（1）腹腔镜下子宫次全切除术（laparoscopic supercervi-cal hysterectomy，LSH）;（2）传统的腹腔镜下筋膜内子宫切除术（classic intrafascial SEMM hysterectomy，CISH）或称腹腔镜鞘膜内子宫切除术（laparoscopically intrafasial subtotal hysterecto-my，LISH）。目前A类、B类手术已广泛应用于临床治疗各种子宫肌瘤。适应证与开腹手术大致相同。禁忌证为:（1）子宫过大不利于镜下操作者;（2）严重盆腔粘连解剖不清者。目前应用最广泛的为LISH术式及LAVH术式。李光仪 ［17］ 等对1163例子宫肌瘤患者应用腹腔镜下子宫切除术治疗。LISH既取腹腔镜手术创伤小、出血少、恢复快的优点，又取普通全子宫切除术和次全子宫切除术的优点。既可保留阴道内子宫颈外鞘，保持阴道、韧带的完整性，又可防止子宫残端癌的发生。随着镜下操作技术的熟练，LISH手术时间明显缩短，且术后不影响性生活。LAVH利用腹腔镜易于松解盆腔粘连及处理并存病变的特点，扩大了经阴道切除的范围。LTH由于镜下操作技术难度大，故耗时多，因此LAVH可以取代之。李光仪等 ［17］ 认为子宫肌瘤患者需行子宫切除术时，<50岁宜施行LISH，≥50岁宜采用LAVH。腹腔镜手术的并发症主要有出血、脏器损伤及热源损伤、气腹并发症、与体位有关的并发症等。目前超声刀已广泛应用于腹腔镜子宫切除术 ［18，19］ ，使术中出血明显减少，热源损伤率明显降低。超声刀具有同时钳夹、凝固和切割的多重功能，对周围热损伤小，几乎无烟雾和焦痂产生。腹腔镜子宫切除术创伤小、恢复快、疗效高、适用范围广，已能取代大部分的开腹子宫切除术。

　　5 微创手段的联合应用
    
　　微创手段的联合应用治疗子宫肌瘤目前已有一些方面的尝试 ［20］ 。诸如:（1）先行子宫动脉栓塞术预处理，然后再做宫腔镜子宫肌瘤切除术或腹腔镜下子宫肌瘤切除术。子宫动脉栓塞使黏膜下或肌壁间肌瘤体积缩小，质地变软，界 面变清楚，有利于实行内镜手术。（2）多发性子宫肌瘤的宫、腹腔镜联合治疗。实现了宫腔镜切除黏膜下及肌壁间内突肌瘤，腹腔镜切除浆膜下及肌壁间外突肌瘤。（3）无创高能聚焦超声热疗与宫腔镜手术的联合应用，聚焦超声（focused ultrasound，Fus）又称高强度聚焦超声。联合宫腔镜治疗黏膜下和（或）肌壁间内突肌瘤，可将若干非适应证矫正为适应证。
   
　　随着科学技术的发展，微创技术会日益完善，并有广阔的应用前景。
     
　　参考文献
    
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　　（编辑吴 莹）

　　作者单位:300270天津市大港医院