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【摘要】 目的 探讨非脱垂子宫经阴道切除术（TVH）的优点、手术要点及适应证。 方法 2003年1月～2004年1月我院对非脱垂子宫行TVH128例，与同期指征相近的经腹全子宫切除术（TAH）160例进行分析比较。 结果 TVH组手术均成功，无术中、术后并发症，手术时间、肛门排气时间、术后下床活动时间及住院时间和伤口疼痛程度均小于TAH组，两组差异有显著性（P<0.05），出血量差异无显著性（P>0.05）。结论 TVH手术小，恢复快，是一种较好的手术方法。
关键词 非脱垂子宫 阴式子宫切除术
子宫切除手术是妇科最常见的手术之一，切除的途径有多种，随着微创手术在妇产科领域中的深入开展，探讨创伤小、手术质量高的术式是妇产科界的热门话题。对非脱垂子宫行经阴道切除术（transvaginal hysterectomy，TVH）扩大了阴式子宫切除术的适应证，保留了阴式手术的优点，日益引起人们的重视。我科对128例有子宫切除指征的非脱垂子宫行TVH，并与同期经腹全子宫切除术（TAH）160例进行对比分析。现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 我院2003年1月～2004年4月非脱垂子宫良性疾病行TVH的128例为研究组，年龄35～54（45.86±2.75）岁。其中子宫肌瘤92例，功能失调性子宫出血24例，子宫腺肌病12例，其中既往输卵管结扎术50例。以同期住院手术指征相同的TAH组160例为对照组，年龄34～57（44.81±3.75）岁。两组术前经盆腔及B超检查，了解子宫大小、活动度及双附件有无病变，均为非脱垂子宫（子宫大小<孕12周），并行阴道细胞学检查，必要时行诊刮术排除恶性疾病。两组病例选择差异无显著性。
1.2 方法 采用硬膜外麻醉或腰膜联合麻醉，取膀胱截石位。金属导尿管导尿后，牵引宫颈。手术要点:（1）消毒阴道、宫颈，并子宫旁肌注稀释的缩宫素或副肾素达宫颈血管处以减少术中出血。（2）环切宫颈:用电刀沿膀胱横沟下约5mm处环切阴道黏膜，深达宫颈筋膜，用弯组织剪紧贴宫颈筋膜向上锐性加钝性分离膀胱宫颈直肠间隙达腹膜反折。（3）于腹膜反折处打开子宫前后腹膜，于中点处用4号线缝腹膜做牵引并标记。（4）紧靠宫颈钳夹子宫动静脉及周围阔韧带组织，切断后双重缝扎，近子宫侧无需缝扎。（5）取出子宫:≤孕10周的子宫可直接取出，>孕10周者可将肌瘤剔除，或子宫对半切开等子宫分割技术使子宫组织缩小后取出。（6）处理圆韧带及子宫附件:用左手触摸子宫后壁，右手持特制的卵巢固有韧带钩形钳置于手指与子宫后壁之间，钳尖向内，缓慢伸入盆腔，绕过宫角后转向前方，将卵巢固有韧带、圆韧带及输卵管一并钩住后向下牵引，撑开钳柄，于钩形钳两面叶间钳夹韧带及输卵管，切断后取出钩形钳，双重缝扎残端，同法处理对侧，子宫完全游离。所有残端均不保留缝线，无需相互打结。（7）检查双侧附件无异常，各取残端无出血后，采用一次缝合法，缝合阴道残端及腹膜后，阴道置油纱卷1个，留置导尿管，常规肛检术毕。 （8）术后24h取出阴道置纱卷及尿管。
2 结果
2.1 手术情况 TVH组无中转开腹，无膀胱、直肠、输尿管损伤及大出血等并发症。在手术时间上，TVH组平均为57.29min，明显少于TAH组的83.34min，差异有非常显著性（P<0.01），但术中出血量两组差异无显著性，见表1。
2.2 术后情况 TVH组大多数患者术后仅有轻度下腹部及腰骶部坠痛，而TAH组则均有腹壁切口痛，肛门排气时间、下床活动时间及住院时间TVH组均短于TAH组，差异有显著性。TVH组的术后最高体温平均为37.52℃，明显低于TAH组的38.15℃，见表2。TVH组术后2个月随访100例，无下腹坠胀及其他不适，阴道残端愈合好，未发现残端肉芽增生、盆腔炎性包块和血肿。
表1 两组术中情况比较 （略）
注:与TAH组相比， * P<0.01， △ P>0.05
表2 两组术后情况比较 （略）
注:与TAH相比， * P<0.05， △ P<0.01
3 讨论
3.1 TAH与TVH的对比 TVH的优点在于利用女性阴道这一天然的生理特点进行手术，创伤小，盆腹腔干扰小，恢复快，符合微创的观念。TAH的优点在于不受子宫体积大小的限制和盆腔粘连及病灶部位的影响，但需开腹。而国外报道TVH达到了子宫切除术的80%～90%，尤其对伴有肥胖、糖尿病、高血压等内科并发症不能耐受开腹手术者是一种理想的术式 ［1］ 。本组结果表明，与TAH相比，TVH损伤小、手术时间短、恢复快、住院时间短、费用低、无腹壁切口疼痛，是一种值得推广的术式。
3.2 手术操作要点 TVH的操作要点:（1）正确选择阴道黏膜切口，切开前先于阴道黏膜下注射稀释的缩宫素（浓度约为0.2u/ml），便于进入间隙及减少出血，宫颈与膀胱、直肠间隙处的阴道黏膜切口的选择对手术成功非常重要，切口过低难以进入间隙，有时误进宫颈管内，切口若过高容易损伤膀胱和直肠。（2）顺利打开前后腹膜是手术的关键，有时后腹膜随着处理子宫骶主韧带及血管时自然打开，减少手术步骤。（3）处理子宫骶主韧带及血管时，只需钳夹1～2把，切断后近子宫侧无需缝合，节省手术时间。（4）从前或后穹隆翻出子宫，钳夹处理圆韧带及输卵管和卵巢固有韧带，双重结扎以防出血。（5）同时进行附件切除术时，注意垫开肠管，避免切除时损伤。
3.3 注意避免副损伤的发生 本组TVH中的2例中转开腹均于开展手术的早期，与当时手术者的手术技巧及熟练程度有关。术中翻出子宫有使附件过度牵拉致组织、血管撕裂的可能，但分步小范围地切割和缝合可减少以上异常的发生。林琼等采用特制的卵巢固有韧带钩形钳一并钩出子宫圆韧带、卵巢固有韧带及输卵管，无需从前或后穹隆翻出子宫，在直视下钳夹处理，可以预防上述情况的发生 ［2］ 。阴式子宫切除要求手术者熟悉盆腔和局部解剖关系，有一定阴道手术基础，掌握好手术适应证，以保证手术的顺利进行。
3.4 TVH的适应证 阴式子宫切除术除具有子宫良性疾病切除术的一般指征外，需综合考虑子宫活动度、盆腔是否广泛粘连、子宫体积及瘤体部位等。但子宫体积的大小并非绝对，取决于子宫的解剖和医生经验，而瘤体部位更为关键 ［3］ 。有学者提出子宫<3个月妊娠大小或<500g为手术适应证 ［4］ ，但柳晓春等认为子宫<18孕周大小也可。手术同时可行附件切除 ［5］ 。有腹部手术史常常被认为是阴式子宫切除术的禁忌，但文献报道大多数有盆腔手术史者并无明显的盆腔粘连，本组50例有腹部手术史者均顺利完成手术，无中转开腹。
3.5 阴式子宫切除术禁忌证 阴式手术因其手术范围较狭窄、操作空间小使其受到一定的限制，分析其禁忌为:（1）子宫恶性肿瘤。（2）宫颈肿瘤。（3）阔韧带肌瘤。（4）合并有子宫内膜异位症。（5）严重的盆腔粘连。（6）巨大的子宫肌瘤。
总之，通过128例阴式子宫手术临床分析，TVH组手术成功126例，无术中、术后并发症，虽然临床例数较少但也可以得出结论:TVH操作小，创伤小，手术质量高，恢复快，是一种较好的手术方法，值得推广。
参考文献
1 Kovac SR.Guidelines to detemine the route of hysterectomy.Obstet Gy-necol，1995，85（6）:18-23.
2 林琼，曾荔萍，李素洁.非脱垂子宫经阴道和经腹部切除术对比分析.中国实用妇科与产科杂志，2004，20（7）:410-411.
3 鲁永鲜，张素梅，刘昕，等.大子宫经阴道切除25例临床分析.中华妇产科杂志，1999，24（8）:453.
4 柳晓春，韩晓玲，谢庆煌.新式非脱垂子宫经阴道切除术.中华妇产科杂志，2000，35（3）:186-187.
5 柳晓春，谢庆煌.非脱垂子宫经阴道切除术.实用妇产科杂志，2000，16（2）:64-65.
（编辑云 兆）
作者单位:277700山东省苍山县人民医院