急性盆腔炎误诊、漏诊分析

　　急性盆腔炎是一个常见急腹症，妇科和外科经常误诊、漏诊。因此，笔者对我们两院自1996年1月～2004年12月间误诊、漏诊的急性盆腔炎患者进行回顾性研究，探讨急性盆腔炎误诊和漏诊的原因，以提高该病的术前诊断准确率。
    
　　1 临床资料
    
　　1.1 一般资料 1996年1月～2004年12月间两院诊断急性盆腔炎患者894例，其中误诊28例，漏诊17例，共45例，年龄18～65岁，平均34.6岁，已婚41例，未婚4例，有直接婚外性接触史2例。
   
　　1.2 临床表现与体征 主要表现下腹痛、右下腹痛或全腹痛。其中伴恶心、呕吐8例，腹胀26例，腹泻、里急后重感5例，食欲不振32例，头痛12例，尿频、尿痛4例。体温37℃～38℃11例，38℃～39℃26例，39℃～40℃8例。体征:下腹部压痛26例，右下腹肌紧张并压痛与反跳痛11例，全腹压痛与反跳痛4例，肠鸣音减弱或消失10例，肠鸣音亢进2例。15例未做妇科检查，30例做妇科检查发现:其中宫颈举痛24例，阴道有脓性分泌物5例，阴道臭味分泌物增多18例;4例后穹隆饱满、做后穹隆穿刺抽出脓液，腹腔穿刺5例未抽到液体。血分析:白细胞>10×10 9 /L32例。术前急诊床旁黑白B超35例，择期三维B超检查5例，其中盆腔积液13例，附件囊肿2例，无特殊发现25例，5例未做B超检查。腹部X线透视发现小肠液气平2例。
   
　　1.3 手术方法 急诊手术38例，择期手术7例（其中用电视腹腔镜探查5例）。盆腔冲洗或冲洗引流术15例（金标免疫淋菌检查，结果2例为阳性），单侧附件切除术9例，阑尾切除术12例，回肠穿孔修补术1例，乙状结肠部分切除、远端封闭近端造瘘术1例，直肠上段穿孔修补乙状结肠双腔造瘘术2例，肠切除肠吻合术4例，肠粘连松解术1例。

　　2 结果
    
　　45例误诊、漏诊患者均经手术证实。17例漏诊患者术前诊断:急性化脓性阑尾炎11例，急性化脓性阑尾炎伴穿孔2例，粘连性肠梗阻2例，右侧卵巢囊肿1例，左侧卵巢囊肿1例。28例误诊为急性盆腔炎的患者中:8例急性化脓性阑尾炎，4例急性坏疽性阑尾炎穿孔，5例附件囊肿破裂，2例附件囊肿合并蒂扭转，1例乙状结肠癌穿孔，2例直肠上段自发性穿孔，1例回肠鱼刺致穿孔，2例乙状结肠冗长伴不全扭转，2例腹内疝，1例末段回肠化脓性感染。45例患者均痊愈出院。

　　3 讨论
    
　　3.1 误诊、漏诊原因分析
   
　　3.1.1 工作中存在片面性和局部观点 急性盆腔炎经常被当作外科急腹症收入外科，询问病史不详细或患者隐瞒病史，查体不全面，甚至没有做妇科检查的情况下匆忙手术，造成漏诊。对右下腹痛仅满足于急性阑尾炎的诊断，而忽视了必需的鉴别诊断是造成误诊和漏诊的重要原因。漏诊组中多属此情况，其中2例患者隐瞒直接婚外性接触史，腹腔脓液进行金标免疫淋菌检查结果为阳性，阑尾正常，证实为急性淋菌性盆腔炎;过分信任B超、X线检查，仅依据某一点，如腹部X线透视小肠液气平就诊断粘连性肠梗阻，B超示附件肿块就诊断卵巢囊肿，忽视白带增多、脓性白带等病史，有2例手术发现:盆腔广泛粘连，子宫阔韧带增厚，宫骶韧带增粗、变硬，子宫附件充血肿大，输卵管积脓，小肠积液积气、充血水肿与盆壁粘连，追问病史近2年盆腔炎反复发作史，术后诊断:慢性盆腔炎急性发作;2例B超提示卵巢囊肿，但手术证实为输卵管卵巢脓肿。
   
　　3.1.2 急性盆腔炎的复杂性 急性盆腔炎性疼痛易与其他急腹症疼痛混淆，在临床或实验诊断的盆腔炎中约有20%～30%的假阳性或假阴性结果 ［1］ 。阑尾异位盆腔内化脓或穿孔，直肠上段、乙状结肠、回肠穿孔后肠内容物流入盆腔，继发盆腔腹膜炎，下腹部腹膜炎重，宫颈举痛，发热，甚至有的后穹隆穿刺可抽到脓液，因此易误诊为急性盆腔炎。误诊组中部分病例属此情况。但一般来讲，急性盆腔炎患者发热先于腹痛，较早出现体温升高，多在39℃～40℃之间;其他急腹症多是腹痛先于发热。急性盆腔炎临床诊断标准根据世界卫生组织（WHO）1969年拟订的标准:（1）发热（>38℃）;（2）下腹痛伴肌紧张;（3）宫颈举痛或扪及附件痛性包块 ［2］ 。
   
　　3.1.3 急腹症、急诊入院、急于手术也是误诊、漏诊的重要原因 本组中急诊手术38例（84.4%），多数临床资料收集不全，缺少很多应有的检查项目:如阴道分泌物生理盐水涂片、宫颈淋病奈瑟菌或衣原体检查、红细胞沉降率、C-反应蛋白、子宫内膜活检、阴道超声或磁共振检查等。本组中B超检查多数限于床旁黑白B超。B超检查不全面、无特异性、对肠道疾病诊断价值不大、检查结果受设备和人员等因素影响，误诊、漏诊不可避免，术中才发现诊断错误。

　　3.2 减少误诊、漏诊率的措施
   
　　3.2.1 掌握科学的急诊诊断方法 急腹症的第一个要求诊断正确、第二个要求诊断及时、第三个要求诊断出病理改变;诊断步骤:第一步是明确目的即诊断;第二步是收集资料;第三步是考虑初步设想是否需要再收集资料;第四步是提出假说即诊断;第五步验证假说。
   
　　3.2.2 加强责任心，加强业务学习 外科、妇产科医生都应提高对急腹症的全面认识，术前会诊和讨论有时很有必要。
   
　　3.2.3 应用腹腔镜提高急性盆腔炎确诊率 腹腔镜诊断急性盆腔炎的标准必须包括3个征象:输卵管浆膜明显充血、输卵管管壁水肿及存在黏液性渗出 ［2］ 。同时还可从炎性病灶区取脓液标本做细菌培养，寻找致病的微生物，为临床选择有效而特异抗生素提供有力的依据。
    
　　参考文献
    
　　1 刘冬娥.盆腔炎性疼痛的诊断与处理.中国实用妇科与产科杂志，2003，19（10）:579.
    
　　2 薛晓红，林金芳.腹腔镜在盆腔炎诊断和治疗中的价值.中国实用妇科与产科杂志，2004，20（9）:535-537.
    
　　（编辑新 竹）

　　作者单位:402260重庆江津市妇幼保健院
   
　　　　　　　402260重庆江津市人民医院