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【摘要】 目的 探讨卵巢上皮交界性肿瘤的诊治特点与影响预后的相关因素。 方法 回顾性分析19年来收治的50例卵巢上皮交界性肿瘤。 结果 组织类型:黏液性20例（40%），浆液性30例（60%）。临床分期Ⅰ期37例（74%），Ⅱ期2例（4%），Ⅲ期11例（22%），Ⅳ期0例。单纯手术5年存活率82.4%，手术加化疗5年存活率80%（P<0.01）。Ⅰ期37例中21例行保守性手术，16例行根治性手术，5年存活率分别为85.71%和90.91%（P<0.01）。 结论 手术作为主要治疗手段，辅助化疗不能改善预后，有必要长期随访，早期患者行保守性手术是可行的。
关键词 卵巢上皮交界性肿瘤 外科手术 预后
Treatment and prognosis of borderline ovarian tumor
Liu Xiaoxia，Han Shumei，Yang Yulan
The First Hospital of Jilin University，Changchun130021.
【Abstract】 Objective To study the clinical features，management and prognosis of borderline ovarian tumor（BOT）.Methods Retrospectively studied50cases of BOT.Results Histological type:mucinous20（40%），serous30（60%）;stage:Ⅰ37（74%），Ⅱ2（4%），Ⅲ11（22%），Ⅳ0%.The5-year survival of operation was82.4%，and postoperative chemotherapy was80%（P<0.01）.In stageⅠ21cases underwent conservative management，16cases underwent radical management.The5-year survival were85.71%and90.91%（P<0.01）.Conclusion Surgery is the proved only effective treatment.The postoperative chemotherapy can't improve the prognosis of BOT.Follow-up should be lifelong.Conservative management is reasonable for patients in early stage.
Key words borderline ovarian tumor surgery prognosis
对卵巢上皮交界性肿瘤诊治一直存在争议，为探讨影响其预后的相关因素，笔者回顾性分析50例病例的临床资料，现报告如下。
1 临床资料
收集吉林大学第一及第二医院1984年10月～2003年11月间住院的经手术切除及病理证实的卵巢上皮交界性肿瘤50例，其中浆液性30例，黏液性20例。按1964年国际妇产科联盟（FIGO）制订，2000年修订的卵巢上皮癌分期标准分期;生存时间指初次诊断为卵巢上皮交界性肿瘤至患者死亡或终止随访的时间;随访截止至2004年4月。术后辅助治疗仅统计连续化疗3个疗程以上者。肿瘤复发指肿瘤完全切净、术后6个月病情进展者。结果采用χ 2 检验，四格表的确切概率法。
2 结果
2.1 年龄及发病率 卵巢上皮交界性肿瘤50例，占同期住院卵巢肿瘤3884例的1.287%，占恶性卵巢肿瘤的8.977%。平均年龄40.13岁（18～68岁），62%的卵巢上皮交界性肿瘤患者年龄<40岁。
2.2 临床症状 常见症状为腹部包块27例，占54%;腹胀7例，占14%;其他包括腹部不适2例，腹痛4例，阴道不规则流血2例，尿频2例;部分患者无自觉症状，而于妇科检查时发现。就诊前症状持续时间平均8个月。
2.3 初次治疗患者术中所见 肿瘤直径5.0～40cm，平均18.5cm。受累卵巢侧:左侧16例，右侧20例，双侧14例。合并腹水21例，腹水量100～8500ml，行腹水细胞学检查8例，发现肿瘤细胞2例。
2.4 组织学类型及FIGO分期 组织学类型:黏液性瘤20例（40%），浆液性瘤30例（60%）。临床分期:Ⅰ期37例，其中Ⅰa期22例，Ⅰb期3例，Ⅰc期12例;Ⅱ期2例;Ⅲ期11例;Ⅳ期0例。
2.5 肿瘤标志物 术前检测血清CA1255例，<35u/ml1例，80、260、420、500u/ml各1例，其中浆液性、黏液性瘤各2例，术后均降至正常。随诊中检测1例3次，为浆液性瘤，分别为50、6、30u/ml。血清CEA术前检测1例4u/ml，CA19-9术前检测1例为0。
2.6 治疗方式 卵巢上皮交界性肿瘤主要为单侧附件+大网膜切除术、全子宫+双侧附件+大网膜切除术和肿瘤细胞减灭术。生育情况影响术式选择。50例患者中，20例施行根治手术，8例行细胞减灭术，22例行保守手术，其中5例要求生育者分别于术后1年、2年、3年、4年、6年分娩健康婴儿。3例Ⅲ期患者术后残留病灶直径>2cm，2例>5cm。12例化疗（Ⅰ期6例，Ⅱ期1例，Ⅲ期5例），保守性手术22例，21例为Ⅰ期（14例Ⅰa期，3例Ⅰb期，4例Ⅰc期），1例为Ⅱ期。
2.7 随访 截止至终访日，卵巢上皮交界性肿瘤50例中，40例获随访，10例失访，随访年限为6个月～19年，平均7.8年。无瘤存活28例，带瘤存活1例，死于卵巢上皮交界性肿瘤9例，其他原因死亡2例。5年、10年存活率分别为81.58%、76.3%。Ⅰ期5年、10年存活率分别为96.4%、92.86%;Ⅲ期以上5年、10年存活率分别为44.4%、33.3%。单纯手术的患者5年存活率为82.14%。手术加化疗的患者5年存活率为80.00%。
3 讨论
3.1 卵巢上皮交界性肿瘤的特点 卵巢上皮交界性肿瘤是一种特殊类型的肿瘤，90%发生在临床Ⅰ期，Ⅲ期比Ⅱ期更常见，Ⅳ期罕见，5年存活率为95%，10年存活率为90%，Ⅰ期5年存活率几乎达100%，Ⅲ期、Ⅳ期的复发率和死亡率是Ⅰ期的10倍 ［1］ 。卵巢上皮交界性肿瘤多发生于年轻育龄期妇女 ［2］ 。常为囊性肿物，巨大，有复杂的形态学结构，绝大部分为浆液性和黏液性，子宫内膜样肿瘤罕见 ［3］ 。本组资料黏液性肿瘤占40%，浆液性占60%。
3.2 卵巢上皮交界性肿瘤的诊断 卵巢上皮交界性肿瘤的病理组织学特点 ［2］ :（1）上皮细胞复层化;（2）细胞群与原附着部位明显分离;（3）细胞核浓染、分叶，具有一定程度的异型性;（4）无邻近间质的浸润。本组误诊10例，取材不全是主要原因。肿瘤标记物监测的意义:Watter ［4］ 等报道54例卵巢上皮交界性肿瘤血清CA125有34例升高。本研究5例监测，4例升高，随诊CA125升高常提示复发。Mirjam ［5］ 等检测23例CA19-9，其中黏液性57%（8/14）升高，浆液性22%（2/9）升高。另外，基质金属蛋白酶（MMP）及其组织抑制物（TIMP）的调节失衡或部分调节失衡，在恶性肿瘤浸润与转移过程中起重要作用。本组资料通过检测MMP-9、TIMP-1在正常卵巢组织、良性卵巢上皮肿瘤、卵巢上皮交界性肿瘤及卵巢上皮癌的表达，结果发现，MMP-9/TIMP-1在良性卵巢上皮肿瘤表达阳性例数比例为1（3/3），在卵巢上皮交界性肿瘤阳性比为1.267（19/15），在卵巢上皮癌表达阳性例数比为0.789（15/19），说明TIMP-1在交界性和恶性肿瘤中不足以拮抗MMP-9的作用。因此，检测MMPs、TIMPs的表达量及基底膜成分，是卵巢上皮交界性肿瘤及卵巢上皮恶性肿瘤早期鉴别诊断很有前景的方法。MMP-9/TIMP-1可作为衡量肿瘤侵袭、转移能力的指标。
3.3 治疗 手术是最主要的治疗手段，分保守性和根治性两类，术式应根据分期、年龄、对生育的要求而定，文献报道保守手术复发率为6.8% ［6］ ，与根治手术差异无显著性。本组Ⅰ期37例中21例行保守性手术，16例行根治性手术，行保守性手术和根治性手术5年存活率分别为85.71%、90.9%（P<0.01）。对早期患者保守性和根治性手术，其存活率差异无显著性。晚期患者死亡率与卵巢上皮癌相当，故对晚期（Ⅲ、Ⅳ期）患者仍施行根治性手术，残留病灶多少对预后有明显影响，故应尽量切净，可多次手术。本组资料死亡9例，Ⅲ期6例，5年存活率仅为44.4%。现多不主张进行术后化疗，尤其对于早期卵巢上皮交界性肿瘤。大量文献报道卵巢上皮交界性肿瘤死亡者的一部分与化疗药物的细胞毒性作用有关 ［7］ ，而且早期卵巢上皮交界性肿瘤对 化疗亦不敏感。辅助治疗不仅不能改变卵巢上皮交界性肿瘤患者的预后，过度化疗还可引起并发症，增加患者死亡率。本研究资料显示，单纯手术的患者5年存活率为82.14%，手术加化疗的患者5年存活率为80.00%，术后是否加化疗对存活率并没有影响。
3.4 预后及相关因素 在影响预后的诸因素中，病理类型分级、临床期别和术后肿瘤残留最为重要。由于卵巢上皮交界性肿瘤上皮较癌性上皮生长速度缓慢，恶性程度低，存活时间长，复发晚，有的甚至20年后复发，且多发生于年轻育龄妇女，行保守性手术患者比例较高，保守性手术虽并不影响预后但有远期复发的危险，故有必要长期随访。另外文献报道，尤其对年龄>55岁 ［8］ ;肿瘤包膜不完整，肿瘤破裂 ［9］ ;有腹水、粘连广泛;有残留病灶;组织学为非浆液性者;DNA指数为非整倍体 ［1］ ;CA125显著增高;MMP-9强阳性表达者更应提高警惕。另外p53的过度表达及侵蚀性种植者复发率高、预后差 ［10］ ;对于口服避孕药、妊娠、输卵管结扎则复发危险性降低 ［11］ 。
参考文献
1 Trope C，Kaern J.Management of borderline tumors of the ovary:state of the art.Semin Oncol，1998，25（3）:372-380.
2 Schaebler DL，Schilder RJ，Young RC.Gynecological malignancies.Can-cer Chemother Biol Response Modif，1996，16:564-591.
3 Markamn M，Hoskins WJ.Cancer of the ovary.New York:Raven，1993，415-429.
4 Watter H，Gotlieb，MD.CA125measurement and ultrasono-graphy in borderline tumors of the ovary.Am J Obstet Gynecol，2000，183:541-554.
5 Mirjam JA，Engelen MD，Henk WA，et al.Serum CA125，carcinoem-bryonic antigen，and CA19-9as tumor markers in borderline ovarian tumors.Gynecol Oncol，2000，78:16-20.
6 Trimble CL，Trimble EL.Management of epithelial ovarian tumors of low malignant potential.Gynecol Oncol，1994，55:S52-61.
7 Trope CG，Kristensen G，Makar A.Surgery for borderline tumor of the o-vary.Semin Surg Oncol，2000，19（1）:69-75.
8 Chi DS，Liao JB，Leon LF，et al.Identification of prognostic factors in advanced epithelial carcioma.Gynecol Oncol，2001，82（3）:532-537.
9 Rodriguez IM，Prat J.Mucinous tumors of the ovary;a clinicopathologic analysis of75borderline tumors and carcinomas.Am J Sury Fathol，2002，26（2）:139-152.
10 Gershensow DM，Deavers M，Diaz S，et al.Prognostic significance of P53expression in advanced-stage ovarian serous borderline tumors.Clin Cancer Res，1999，5（12）:4053-4058.
11 Moclugno F，Ness RB，Wheeler JE.Reproductive risk factors for ep-ithelial loarian cancer according to histologic type and invasiveness.Ann Epidemiol，2001，11（8）:568-574.
（编辑乔 晓）
作者单位:130021吉林长春吉林大学第一医院