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我国宫颈癌患病人数和死亡人数均占全世界1/3，宫颈癌是一种可防可治的疾病，宫颈癌的癌前病变又是个相对时间较长的过程，如何开展积极的防治工作是保障妇女健康和生命的重大课题，是妇产科医生的重大责任。随着科学的发展及我国在防治工作中的努力，宫颈浸润癌的发生稍有下降，但早期宫颈癌的发生有所上升，特别是年轻化趋势十分明显。
宫颈癌发生率及死亡率的降低有赖于其有效的预警和筛查。经过多年研究已经获悉HPV与宫颈癌关系密切，发现99%以上的宫颈癌有HPV感染，HPV-DNA检测能大大改进目前宫颈癌细胞学筛查的有效性并提高效益。目前人们已把更大的注意力放在HPV-DNA的检测上，在临床上用于对宫颈癌的筛查。2003年8月30日美国FDA将HPV-DNA杂交捕获(hybrid capture,hcⅡ)检测作为妇女常规检测项目。鉴于HPV感染在宫颈癌前病变及宫颈癌中的重要作用，本文就其检测方法及其临床价值做一综述。
1 HPV分型及病理学作用
人乳头瘤病毒(human papilloma virus,HPV)是一种无包膜的小DNA病毒，具有将正常细胞永生化能力及强烈的嗜上皮性，高度组织和宿主特异性，可致人类皮肤和黏膜异常增生。目前已知的HPV有110多种，其中30余种可以从受感染的生殖道组织中分离出来。根据病毒致癌性的大小分为两大类：(1)低危型HPV(非癌性相关型，LRHPV)：包括HPV 6、11、42、43和一些新型HPV，HPV-DNA常为二倍体和多倍体，可致宫颈上皮内瘤变(cervical intraepithelial neoplasia,CIN)Ⅰ和部分CINⅡ，此种病变多能自行消退，几乎未见到感染LRHPV者发展为CINⅢ或宫颈癌。(2)高危型HPV(癌相关型，HRHPV)包括HPV16、18、31、33、35、39、45、51、52、56、58、59、68等型，HPV-DNA常为非整倍体，多不能自行消退，极少逆转，与CINⅢ和浸润性宫颈癌有关［1］。还有资料显示，HPV70仅在一些浸润性宫颈癌中可检测到［2］。
2 HPV感染与宫颈癌及癌前病变的关系
大量流行病学和分子生物学研究资料表明：HPV与宫颈癌及癌前病变密切相关［3］。在细胞学检查正常的妇女中HPV的感染率为10.2%～40.0%；低级别鳞状上皮内病变(low grade squamous intraepithelial lesion,LGSIL)中 HPV感染率为64.4%～90.9%；高级别鳞状上皮内病变(high grade squamous intraepithelial lesion,HGSIL)中HRHPV感染率为733%～100%［4～6］；宫颈癌患者中，HRHPV感染率为884%～99.7%［7，8］。HPV感染持续存在1～2年可引起轻微病变；LGSIL在2～4年中约有15%～20%转化为HGSIL；HGSIL发展到癌前病变约需9～10年；癌前病变发展到浸润癌约需4～5年。即从HRHPV感染开始至发展为宫颈癌的时间间隔为15年［9］。宫颈HPV感染率及HPV相关疾病的发病率也具有明显的年龄分布特点：随年龄增长HPV感染率逐渐降低［10］。Sellors等［6］报道，在20～24岁年龄段的妇女，HPV感染率最高，为24%，45～49岁年龄段妇女感染率降至3.4%，推测由于青年女性性生活频繁、免疫系统未被致敏，易受HPV感染，而持续HRHPV感染者很可能发生细胞学形态异常。HPV传播途径主要为性接触传播，细胞学形态正常但可检出HPV-DNA的隐匿感染者是主要的传染源［5，11］。
3 宫颈癌常规筛查方法分析
宫颈癌早期症状不明显，筛查对早期发现宫颈癌、降低死亡率极为重要，目前的筛查方法有宫颈巴氏涂片及组织学荧光分光镜检查法等多种。
宫颈巴氏涂片是群体筛查的常规手段，但受取材、涂片制作质量、阅片技术影响，准确性低，假阳性率高，重复性差，敏感性也有限，漏诊率可达30%。薄片制备、薄层涂片和TBS系统大大改进了细胞学检查的准确性，逐渐取代传统的巴氏5级分类法。新型无创伤的宫颈荧光分光镜及可观察宫颈上皮血管微小变化的阴道镜检查虽敏感、准确，但会引起不适、操作不便、费用高，不易为广大患者接受。宫颈组织活检有创，不利于人群普查。HPV检测简理易行，标本可由医生采集或患者自取，是对细胞学检测方法的重要补充。Mandelblatt等［12］研究显示，每2～3年单独检测HPV用于宫颈癌筛查，与传统的单独巴氏涂片细胞学检查有同样的特异性，且更敏感、更经济。
4 HPV-DNA检测方法
大部分HPV感染无临床症状或为亚临床感染但可致严重后果，因此，该感染不能作为一个普通的临床疾病或通过常规筛查计划或性传播疾病调查得以发现，只能通过HPV-DNA检测得知［13］。感染HPV的型、量、持续时间决定着病变的发展与预后，是HPV检测的主要内容。由于宫颈HPV感染多为隐性亚临床感染，且HPV不能在培养环境中稳定生长，故HPV-DNA检测这一敏感而可靠的分析方法直至近10余年才较成熟。目前HPV-DNA的检测主要通过应用分子生物学方法，包括核酸杂交方法和聚合酶链反应(PCR)技术［8］。
4.1 通用型引物聚合酶链反应(PCR)系统(MY09/11和GP5+/6+pairs两大系统) 聚合酶链反应有较高的敏感度，可对HPV感染者进行准确的早期诊断，并可对HPV进行快速分型检测，从而有利于患者的早期发现和治疗。缺点是对实验室环境要求较高，容易发生样本间的交叉感染，从而导致假阳性率增高。
4.2 核酸杂交检测
有较好的特异性和敏感度，还可以进行HPV-DNA的分型，各种核酸杂交检测方法有一定的优缺点。
4.2.1 核酸印迹原位杂交
适用于HPV分型和HPV-DNA分子量鉴定，灵敏度高，但操作复杂，需新鲜组织标本，不便于临床推广。
4.2.2 斑点印迹
其敏感度和特异性均低于核酸印迹原位杂交法，经济实用，但实验过程中存在有放射性污染，是环保所不能轻视的问题。
4.2.3 原位杂交
通过非放射性探针对石蜡组织进行检测，且能做定位检测，假阳性率低，但灵敏度不高，大大降低了临床使用价值。
4.2.4 杂交捕获法(主要为HC-Ⅱ系统)
杂交捕获试验是利用分子杂交化学发光，使信号放大的原理，无需基因扩增，使复杂的核酸检测变得像免疫分析般简单。首先使DNA双链释放并分解成为可以杂交的核苷酸单链，DNA单链与RNA组合探针结合为RNA-DNA杂合体，特异性抗体将RNA-DNA杂合体捕获，偶联有碱性磷酸酶的第二抗体与RNA-DNA杂合体的结合，碱性磷酸酶使酶底物发光，根据光的强弱可确定碱性磷酸酶的含量，从而确定RNA-DNA杂合体的含量，其检测低限为HPV-DNA 0.2～1.0ng/L。HC-Ⅱ检测系统采用专利的全长8000bp的RNA探针及专利的特异性第一抗体，目前能一次性精确地检测出18种HPV，其中有13种高危型HPV病毒亚型，包括HPV 16、18、31、33、35、39、45、51、52、56、58、59、68型，而这13种病毒亚型就是引起宫颈癌的直接原因［14］。HC-Ⅱ检测系统是目前唯一获得美国FDA许可的HPV检测方法。此技术配有专用的标本采集保存器，常温下标本可保存2周，无需特殊实验条件，操作简单，易培训。
以上方法比较，杂交捕获法(尤为HC-Ⅱ系统)有高度自动化、标准化；阴性预测值99.9%；不受采样、阅片者之误差影响；有良好的重复性，可有效地降低CINⅢ和宫颈癌的漏诊率，且操作简单，临床筛查可首选之。
5 HPV-DNA检测在宫颈癌筛查中的临床价值
选择诊断方法的倾向是宫颈癌普查中的重要问题，并非所有妇女均同意接受传统的阴道镜检查。从反复常规检测的可行性、追踪随访、治疗和经济、心理多方面评估，大规模开展经济、有效、实用的HPV-DNA检测非常迫切［15］。其在宫颈癌筛查中的临床价值主要有以下几方面。
自我采集阴道标本检测HPV-DNA可应用于发展中国家和不愿接受传统普查方法的妇女。虽敏感度略低，但在检出重度宫颈疾病方面，其检测结果与巴氏涂片检测相似，有诊断意义，且具操作简单、方便、不会引起不适、无须使用阴道窥器等特点［16］。
高危性HPV-DNA检测的最大优越性之一是发现高危性HPV阳性而细胞学涂片正常的妇女，可有效减少细胞学检查的假阴性结果。传统的宫颈巴氏涂片检查存在一定比例的假阴性结果，以致造成对宫颈癌及癌前病变的漏诊［17］。HC-Ⅱ系统检测法对高危型HPV检测的阴性预测值达99.9%，可减低由于巴氏涂片假阴性所造成的漏诊率，避免医疗纠纷。当HPV检测阳性而细胞涂片阴性时，不能认为是假阳性，因再次阅片或取材后可发现5%～7%有细胞学涂片异常。有资料显示，这组人群中有10%在4年内发展为CINⅢ，故HPV检测可预测CIN发病风险［18］。
作为对细胞学检查提示意义不明的不典型鳞状细胞(atypical squamous cell-undetermined significance,ASCUS)的诊断与监控［2，3，5］。在宫颈细胞学检查中存在不确定结果，如ASCUS。有研究结果表明ASCUS可能是反应性变化，也可能隐藏着CIN［6，19］。一般ASCUS患者4～6个月后重复细胞学检查，连续3次正常后改为每年定期复查，如结果为阳性立即行阴道镜和病理活检，其中只有10%～20%转变成CINⅢ，大部分妇女需经常随诊，在复查中承受严重的精神、心理及经济负担［20］。有研究结果显示：对于ASCUS的妇女，HC-Ⅱ系统检测法在发现CINⅢ或宫颈癌有更高的敏感度和特异性，其检出CINⅢ的敏感度比单纯巴氏涂片复查法高10%～15%，降低漏诊率的风险，把具有潜在患宫颈癌风险的妇女从低风险的妇女中区分出来［14］。通过HPV检测也可排除可疑或低度病变，提高诊断的可信度。比起复查细胞学和阴道镜，HPV检测提供了更快捷和可信的结果，从而可以很有信心地把HPV阴性的妇女重放回常规筛查人群中。
HPV-DNA检测与细胞学检查联合进行宫颈癌及CIN的筛查，其筛查效率高于单独使用细胞学检查。研究结果显示联合两种方法的检测率几乎可达100%，且可延长筛查间隔，因为从HPV感染发展为CIN或宫颈癌需经历约5～15年［21］。2003年卫生部制定的《宫颈癌筛查及早诊早治指南》建议有3年以上性行为或21岁以上有性行为的妇女应每年进行1次细胞学检查，连续2次细胞学正常可改至3年后复查；连续2次HPV检测和细胞学正常可延至5～8年后复查。HPV检测的阴性预测值为99.9%，可将筛查间隔延长至5年一次，由此降低的检查成本远远高于因HPV检测所增加的费用。作为主要筛查试验，单独或与细胞学检查相结合用于较少有暂时性HPV感染的30岁以上妇女，从确诊、卫生经济及患者的心理接受程度等方面都是最佳选择。
作为宫颈病变治疗后的随访指标。HPV是CIN及宫颈癌的主要病因，利用HPV-DNA检测可预测病变恶化或术后复发的风险，有效指导术后追踪。研究表明子宫颈锥切术后应用HPV-DNA检测可预测残余CIN，并有很高的灵敏度和阴性预测值。手术后6、12个月检测HPV阴性，提示病灶切除干净，可最大限度减轻病人的焦虑情绪。若术后HPV检测阳性，提示有残余病灶及有复发可能［22，23］。HPV阳性比细胞学异常结果有预测价值。
综上所述，HPV感染是宫颈癌的重要“元凶”。但大众对HPV感染的了解有限，未充分意识到HPV感染的性质、危险及与宫颈癌的关系。对HPV感染阳性妇女的偏见，使某些妇女不愿参加筛查。在将HPV检测引入到常规筛查规划前需进行必需的心理经济准备及获得社会理解。临床医生在有条件的情况下应该把HPV-DNA检测作为宫颈癌筛查中的一项必备项目。我们应加强信息科学和对公众教育，对宫颈癌的筛查不只是医生行为，更是政府行为，是一项艰巨的工程［24］。
宫颈癌是妇女癌症死亡的第二位因素，发展中国家的发生率是发达国家6倍。特别是近年由于HPV感染增加，现有的防治措施缺乏力度，患者明显年轻化。HRHPV感染持续存在最终致宫颈癌变，故宫颈癌是可预防的特殊癌症，HPV感染就是可能患病的信号。利用HPV-DNA分型检测来补充传统的细胞学普查，对ASCUS患者监控和诊断，跟踪宫颈病变治疗的预后等方面价值，对预警宫颈细胞癌变倾向，及时发现和预防、治疗早期宫颈癌极为关键。
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作者单位：
1 200940 上海市第一人民医院宝山分院妇产科
2 200080 上海市第一人民医院妇产科
(编辑 昱 冰)