影响冻融胚胎移植结果的因素分析

    【摘要】  目的  探讨血清激素水平与冻融胚胎移植的关系，寻找预测胚胎移植结果的指标和提高临床妊娠率的方法。方法  回顾性分析2003年3～12月本中心进行冻融胚胎移植的385个周期。结果  （1）女方年龄≤35岁和＞35岁组临床妊娠率分别为19.9%（63/316）和15.9%（11/69）；自然周期和激素替代周期临床妊娠率分别为19.2%（52/271）和19.3%（22/114），差异均无显著性（P＞0.05)。（2）年龄、优质胚胎数目和评分、冻融胚胎移植数目和评分、移植周期类型与移植结果无显著相关性（P值均＞0.05)。（3）自然周期中妊娠组和非妊娠组LH峰值日和胚胎移植日血清LH、E2、P、E2/P值差异均无显著性（P＞0.05)；激素替代周期中胚胎移植日妊娠组E2水平（184pg/ml)显著高于非妊娠组（130pg/ml) (P=0.015）。结论  激素替代周期胚胎移植日血清E2水平可作为预测冻融胚胎移植结果的指标，提高胚胎移植日血清E2水平有助于提高妊娠率。

    【关键词】  冻融胚胎移植；妊娠结局；E2；P

    Clinical analysis of frozen-thawed embryo transfer

    TAN Zhen,LIAO Yue-chan,LI Jie.

    Reproductive Medical Center,The First Affiliated Hospital of Sun Yat-Sen University,Guangzhou 510080,China

    【Abstract】  Objective  To study the correlation between the outcome of frozen-thawed embryo transfer(FET)and parameters of in-vitro fertilization.Methods  A database was analyzed retrospectively which covered 385 cycles in which FET had been arried out from March 2003 to December 2003 in the First Affiliated Hospital of Sun Yat-Sen University.Results  Pregnancy rate was no difference between two groups with female age no more than 35 years or large than 35 years,which were 19.9% and 15.9% respectively(P＞0.05).It was also found in natural cycle group and hormone replacement therapy(HRT)cycle group,which were 19.2% and 19.3% respectively(P＞0.05).Female age,the number and scoring of higher quality embryos in the fresh embryo transfer cycle,the number and scoring of thawed embryos transfer cycle,with or without hormone replacement treatment has no effect on embryo transfer outcome(P＞0.05).The concentration of LH,E2,P,E2/P on the LH-peak day and the ET day were no significant differences between pregnancy group and non-pregnancy group in spontaneous cycles.However, the level of E2 on the ET day in pregnancy group was higher than it in non-pregnancy group(184pg/ml vs.130 pg/ml,P=0.015)in HRT cycles.Conclusion  Age and with or without HRT in embryo transfer had no effect on pregnancy rate,as well as the number and scoring of embryos frozen in fresh cycle or in thawed embryo transfer cycle.The concentration of E2 on ET day in pregnancy group may be predicted outcome of FET in HRT cycle.

    【Key words】  frozen-thawed embryo transfer;pregnancy outcome;E2;P

    1983年人类首例胚胎冷冻保存后复苏移植取得了成功［1］。目前，胚胎冷冻保存技术和冷冻胚胎移植已经成为辅助生育技术的常规应用方法，为新鲜胚胎移植失败或流产的患者提供再次妊娠的机会，提高了体外受精的累计妊娠率，同时降低医疗费用。然而多数文献报道冻融胚胎移植的妊娠率低于新鲜胚胎移植周期，其影响因素包括胚胎质量、血清激素水平和子宫内膜对胚胎接受性等因素。我们回顾性分析2003年3～12月在我院生殖中心进行的385个周期冻融胚胎移植的资料。探讨影响移植结果的因素，寻找预测胚胎移植结果的指标和提高临床妊娠率的方法。

    1  资料与方法

    1.1  病例收集  2003年3～12月在本中心进行冻融胚胎移植385周期，年龄≤35岁组316周期，＞35岁组69周期；自然周期（natural ycle,NC)271个，激素替代周期（hormone replacement therapy,HRT）114个。

    1.2  结果判定  胚胎移植后2周妊娠试验阳性者在孕6～7周进行阴道超声检查，出现宫内妊娠囊或流产、宫外孕组织经病理检查证实妊娠者确定为临床妊娠。

    1.3  统计学方法  采用SPSS 11.0处理数据。配对资料采用χ2检验或Fishers 精确概率法。相关性分析采用Logistic回归。激素资料采用非参数检验，并对相应的E2、P做散点图。P＜0.05认为差异有显著性。

    2  结果

    2.1  年龄分组与胚胎移植结果  见表1。年龄≤35岁组妊娠率为19.9%（63/316），＞35岁组妊娠率为15.9%（11/69），两组差异无显著性（P＞0.05)。两组移植胚胎数均为（2.6±0.6)个；年龄≤35岁组胚胎评分（1.3±0.5）分,＞35岁组（1.3±0.4）分，
差异均无显著性（P＞0.05)。

    表1  年龄分组与胚胎移植结果（略）

    2.2  激素替代治疗与胚胎移植结果  见表2。NC周期和HRT周期妊娠率分别为19.2%（52/271）和19.3%(22/114),差异无显著性（P＞0.05）。两组年龄分别为（32.0±4.2）岁、（32.0±5.1）岁，移植胚胎数目均为（2.6±0.6)个，胚胎评分分别为（1.3±0.5）分、（1.3±0.4）分，差异均无显著性（P＞0.05)。

    表2  周期类型与移植结果关系（略）

    2.3  影响移植结果的多因素分析  见表3。采用Logistic回归分析，结果显示临床妊娠与患者年龄、新鲜周期的优质胚胎数目、全部冷冻胚胎评分、冻融胚胎移植数目和评分以及有无激素替代治疗均无显著相关性（P＞0.05)。

    表3  影响冻融胚胎移植妊娠的多因素分析（略）

    2.4  血清激素水平与移植结果  自然周期冻融胚胎移植妊娠组和非妊娠组LH峰值日和ET日的LH、E2、P水平、E2/P差异均无显著性（P＞0.05)。妊娠组ET日的E2上下四分位数值为111.5～165pg/ml,P值为6.27～13.94ng/ml，E2/P比值为0.009～0.021。以LH峰值日及ET日E2为X轴，以P为Y轴分别做散点图，见图1、图2，可见妊娠组和非妊娠组有较多重叠。HRT周期妊娠组和非妊娠组LH峰值日及ET日的LH、E2、P水平和E2/P值比较，除妊娠组ET日E2水平显著高于非妊娠组（P=0.015），中位数分别为184pg/ml和130pg/ml，其余参数差异均无显著性（P＞0.05)。妊娠组ET日E2上下四分位数值为115～237.5pg/ml，P值为8.47～18.64ng/ml，E2/P比值为0.008～0.020。以LH峰值日及ET日E2为X轴，以P为Y轴分别做散点图，见图3、图4。

    3  讨论

    以往研究表明妇女生育能力随年龄增长而下降，其主要原因与卵子老化和子宫内膜功能退化高度相关［2，3］。本研究结果显示≤35岁组和＞35岁组临床妊娠率分别为19.9%、15.9%，差异无显著性；多因素分析也显示年龄与临床妊娠率无显著相关。此结果与类固醇激素替代结合卵子赠送治疗中妊娠率不受妇女年龄限制的现象相似［4］。笔者认为可能与本研究中部分移植周期采用激素替代治疗克服了年龄增长对子宫内膜容受性的影响有关，值得进一步扩大样本继续分组讨论。宫内膜容受性是胚胎着床的关键步骤之一。子宫内膜的容受状态受雌、孕激素的协同调控如何将血清雌、孕激素水平调节到有利于胚胎着床的范围一直是临床医生思考的问题。本文结果表明HRT周期ET日妊娠组血清E2水平184pg/ml)显著高于非妊娠组（130pg/ml)，P=0.015，提示该指标可作为临床医生补充雌激素治疗调整黄体功能的参考。与此同时，自然周期和HRT周期妊娠组ET日血清E2、P、E2/P比值分别为111.5～165pg/ml、6.27～13.94ng/ml、0.009～0.021和115～237.5pg/ml、8.47～18.64ng/ml、0.008～0.020，这两组数据亦可用于衡量早期黄体功能、预测移植冻融胚胎结果的指标。文献报道自然周期和HRT周期冻融胚胎移植获得的妊娠率差别不一［5，6］。本文资料分析的结果显示两组间妊娠率差异无显著性（19.2% vs 19.3%,P＞0.05),激素替代治疗与妊娠率也无显著相关性，我们提议临床医生应根据患者有无排卵现象或黄体缺陷等，选择是否采用外源性激素替代周期进行胚胎移植，以减少外源性激素对早期妊娠和胚胎发育的影响。对月经周期规则、有排卵者选择自然周期，通过测定LH峰值日、超声监测排卵和子宫内膜发育确定胚胎移植时间既符合生理要求，又可减少药物费用和外源性激素替代治疗给患者带来的不便和避免药物潜在的副作用。无排卵型月经或高龄患者选择HRT周期给予天然雌、孕激素，在使用黄体酮第3～5天移植胚龄为2～3天的冻融胚胎。其优点是模拟生理状态血清激素变化，促进子宫内膜向接受态转化、克服年龄因素对子宫内膜的负面作用，简化了子宫内膜与胚胎发育的同步问题。

    文献报道移植2～3天胚龄的胚胎临床妊娠率在20%～25%［7，8］，与我们的结果存在差别，其原因还不清楚，可能与冻融胚胎发育的阶段和“移植窗”的确定、黄体支持方案等相关，值得我们进一步研究。

    （本文图片见附页1）

    【参考文献】

    1  Trounson A,Mohr L.Human pregnancy following cryopreservation,thawing and transfer of an eight-cell stage human embryo.Nature,1983,305:707-709.

    2  Borini A,Maccolini A,Bianchi L,et al.Oocyte donation program:pregnancy and implantation rates in women of different ages sharing oocytes from single donor.Fertil Steril,1996,65(1):94-97.

    3  李洁，庄广伦.子宫内膜功能异常与反复流产.中国实用妇科与产科杂志,1999,15:141-143.

    4  Jie Li,Guang Lun Zhuang.Premature ovarian failure and oocyte donation-a report of 30 cases.J Reprod Med,1997,6:39-43.

    5  Oehninger S,Mayer J,Musaher S.Impact of different  clinical variables on pregnancy outcome following embryo cryopreservation.Mol Cell Endocrinol,2000,169(122):73-77.

    6  于红玲,张慧琴.冷冻复苏胚胎自然周期与激素替代周期移植妊娠率的比较.山东医药,2003,43(32):16-17.

    7  Salumets A，Tuuri T,Makinen S,et al.Effect of developmental stage of embryo at freezing on pregnancy outcome of frozen-thawed embryo transfer.Hum Reprod,2003,18(9):1890-1895.

    8  徐艳文,庄广伦,方丛，等.卵胞浆内单精子注射对胚胎冷冻保存的影响.中华妇产科杂志,2002,37(1):36-37.

    (编辑：晓  青)

    作者单位： 510080 广东广州，中山大学第一附属医院生殖医学中心

    528400 广东中山，中山市博爱医院