非药物分娩镇痛的临床应用

    分娩镇痛是每一位产妇都应享有的权利，它主要来自于精神性和功能性，往往使产妇恐惧而对分娩失去信心，从而影响分娩过程的正常进行。如果医务人员对镇痛方法有所了解，就会在产时合理应用，使宫缩更协调，同时体力消耗降低，利于产程进展。目前大多数使用简便易行的非药物镇痛，WHO在1996年10月出版的“正常分娩监护实用守则”对10年来各国产时适宜技术研究后，认为非药物分娩镇痛是有用的，鼓励其使用。现将临床常用的非药物分娩镇痛做一综述。

    1  心理疗法

    心理疗法是对产妇及其家属进行解剖、生理、妊娠与分娩知识教育，训练产妇采取特殊呼吸技术，转移注意力，松弛肌肉，减少恐惧、紧张，使其在医务人员的鼓励（或暗示）和帮助下，能顺利度过分娩期。其优越性在于：能积极调动产妇的主观能动性，主动参与分娩过程，放松精神，避免了不必要的手术产和药物镇痛引起的低血压、低胎盘血流量、运动神经阻滞等不良反应，降低了围产儿的发病率和病死率［1］。Rosenthal报道，心理疗法的效果从10%～20%至70%～80%不等［2］。心理疗法是减少宫缩疼痛和消除产妇紧张情绪的一种方法，通过减少大脑皮质对疼痛冲动（或信号）的感觉，可以在很大程度上消除产痛，比药物镇痛（抑制皮质的功能或麻醉阻断神经传导）更好。

    1.1  自然分娩法  1933年由英国Grantly Dick Read提出。对产妇进行解剖与生理教育，消除紧张、恐惧，训练肌肉放松，分娩期加强特殊呼吸及体操训练，减轻疼痛［3］。

    1.2  精神预防性分娩镇痛法  是以前苏联巴甫洛夫学说为基础的，主要是增强大脑皮质的功能，使皮层和皮层下中枢之间产生良好的调节，使分娩在无痛下进行。

    1.3  拉马策氏（Lamaze）法  由法国医生（1970）Fernancl Lamaze将上述两种方法进行了改进与发展，成为当前欧美多国采用的分娩镇痛法。其中包括以下几种［3，4］：（1）孕期教育。对孕妇及家属教育，消除紧张情绪。（2）镇痛呼吸法。临产后行胸式呼吸深而慢，每一次宫缩开始和结束时，从鼻孔吸气，用嘴呼出，以此来缓解紧张，也称净化呼吸，宫缩间隙时停止。在第一产程末期和宫口开全之前，用快而浅的呼吸喘气，第二产程时向下屏气代替了喘气，产妇屈膝，两手握手。（3）按摩法。第一产程活跃期，宫缩时可在下腹部按摩或产妇侧卧位时按摩腰骶部，可与深呼吸相配合，宫缩间隙时停止。（4）压迫法。用于第一产程活跃期，让产妇双手拇指按压髂前上棘、髂嵴或耻骨联合，或吸气时用两手握拳压迫两侧腰部或骶部，可与按摩法交替使用。

    2  陪伴分娩

    赵有业等调查显示：98%的产妇在分娩中有恐惧感，82%的产妇对住院有心理负担和希望改善病房环境，100%的产妇期望家属陪伴在身旁。产妇在分娩期间有丈夫或家属陪伴和安慰，可使产妇在一定程度上消除恐惧心理并满足情感上的需求。研究表明［5］，陪伴分娩可使产程缩短，减疼痛。Doula陪伴分娩是美国克劳斯医生（M.Klaus）近几年倡导的。产妇待产及分娩期间，由对分娩有经验、有人际交流技巧的妇女陪伴。这是当今心理疗法的重要模式。Doula在产前与将临产的夫妇建立感情，解答其疑虑，进行分娩中相关问题的教育，产时、产后陪伴产妇，始终给予产妇生理、心理、感情上的支持，并帮助产妇采取舒适体位做按摩或压迫手法，满足产妇既依赖又独立的心理，并使其感到舒适、安全，而达到顺利分娩的目的。近几年来，随着产科质量的提高，优化服务的开展，国内许多医院开展Doula陪伴分娩，或助产士、产科医生陪伴分娩。缩短了产程，减少了不必要的难产手术，降低了剖宫产率和产后出血，利于母婴健康［5，6］。

    3  穴位镇痛

    3.1  穴位按摩  按摩穴位为三阴交、血海各1～3min，从第一产程有规律宫缩起使用，直到第二产程结束。产妇感疼痛时即开始按摩，疼痛缓解时可停止，随着宫缩可反复按摩至分娩，可取得良好效果。文献报道［7，8］，随产妇的呼吸给予按摩穴位具有稳定情绪、镇静的效果，可使产妇的注意力从宫缩痛转移到呼吸调节及对按摩的感受上，使产妇保持良好的心态，减轻其对宫缩痛的敏感性，同时消除产妇的恐惧心理，使皮质醇分泌减少，减轻了因宫缩引起的疼痛，镇痛疗效判定按VAPS标准（visual analogue pain scale)达到0～Ⅰ级者可达90%。

    3.2  针刺镇痛  常用穴位为合谷、内关、三阴交、太冲穴，其应用方法很多，由体穴针刺法、经皮电刺激法等发展至无痛分娩仪，均可达到良好的镇痛效果［9，10］。能够止痛的原理可能是持续刺激信号通过不同的神经传导，使局部皮肤和子宫痛阈提高，并传导信息到中枢，激活体内抗痛系统及释放5-羟色胺和内源性阿片类物质等而产生镇痛作用［9，11］。

    3.3  水针镇痛  水针是一种中西医结合的分娩镇痛方法。它是天津市妇产科医院主任姚天一在阅读国外文献时，见到Bengtsson等应用皮内注射小剂量无菌水治疗输尿管痉挛时，设想若用于分娩产生的疼痛，可能也会起到镇痛的效果，并针对如何注射、注射何部位、怎样评价疼痛的指标等，进行了创新设计与研究，创建了独特的水针分娩镇痛方法［10］。其方法是在第5腰椎棘突划一纵行线，左右旁开2cm为注射点，由此点上下2cm，亦可单纯向下2cm共6点或4点。在各点内皮内注射无菌注射用水0.5ml，形成直径约1.5cm的皮丘。镇痛可能与体内释放内源性吗啡类物质有关，由于注射液为无菌用水，其渗透性小，且弥漫性慢，注射到局部可起到机械性强刺激及压迫作用，通过阻断部分神经传导，促进体内β-内啡肽的升高而镇痛。水针分娩镇痛法在临床应用中镇痛效果可达到89.6%～97.6%，特别是对腰痛镇痛效果明显［10］。水针分娩镇痛是一种简单易行，符合自然分娩的生理规律，且对母儿无不良影响的一种分娩镇痛法，其既无药物的不良影响，也无创伤性操作。

    4  体位管理

    在分娩过程中，骨盆的大小、倾斜度可影响分娩过程。产妇宫口<3cm时，应鼓励其在病区内自由活动，产妇宫口>3cm后尽量采取半卧位（45°),也可采取产妇认为舒适的体位，如坐位、蹲位、侧卧位，尽量避免平卧位。在待产的过程中产妇尽量保持上身直立，利用重力的原理促进子宫颈扩张，产妇取半坐卧位待产时，由于改变了骨盆入口平面与胎先露的角度，使胎头适应骨盆入口平面的方向，有利于胎头下降。产力为分娩的动力，当产妇取半卧位时，子宫趋向腹壁，胎儿纵轴与产轴相一致，借助胎儿自身的重力作用，有利于胎头对宫颈的压迫，反射性地促进宫缩，扩张宫颈口，使胎儿娩出期缩短［12］。

    5  水中分娩

    也是一种采用非药物性减轻产妇在整个分娩过程中疼痛的方式。水中分娩是Embry在1805年首次使用［13］。但据现资料记载，早在1803年法国就出生了第一个水中婴儿。当时是因为准妈妈感到精疲力竭而走进热水浴盆中，想放松一下，结果宝贝很快就降生在水里。20世纪60年代，前苏联专家开始水中分娩的试验，早期的“水中分娩”多半都是在海水中诞生的，据不完全统计，迄今全世界已经有数百人在海水中顺利地生下了婴儿。而到20世纪80年代后期，美国首家水中分娩中心成立，自此之后，估计美国有6000名婴儿在水中出生。有条件进行水中分娩的医院也从1995年的10家发展到最近的150家。适宜的水温能使产妇感到镇静，促使腿部肌肉放松，宫颈扩张。尽管子宫收缩强烈，也会让人感到舒适；水的浮力有助于身体发挥自然节律，便于翻身和休息。而胎儿因本身是在母亲子宫内羊水中成长的，经过在产道内的艰难跋涉，又回到了熟悉的水中环境，会使其更自然［14］。温热可能使体内儿茶酚胺释放减少，改善子宫灌注，促进子宫节律性收缩，缩短产程和减少催产的需要［15］。

    提供分娩镇痛，是每个产科医务工作人员的义务，享受分娩镇痛是每位孕产妇及胎儿的权利，是健康分娩的项目。在产程中的不同阶段采用不同的镇痛方法，最大限度地减轻分娩疼痛，在先兆分娩阶段多采用心理疗法；在第一产程的早期采用呼吸法、按摩法及压迫止痛法相结合，潜伏期如阵痛较重可加用水针镇痛，采用水针镇痛不影响产妇自由活动，活跃期可采用水针镇痛或无痛分娩仪镇痛；第二产程可在水中分娩。

    综上所述，在医学博大的领域中，无痛分娩技术还在不断的发展、更新，它必将带给人类更舒适、更高素质的生活。

    【参考文献】

    1  石一复.中国妇产科专家经验文集.沈阳:沈阳出版社,1994,668-669.

    2  Decherney AH，Pernoll ML.Current Obstetric & Gynecologic Diagnosis & Treatment,8th ed.Norwalk:Appleton & Lange,1994,1901.

    3  Gabbe SG,Niebyl JR,Simpson JL.Obstetrics Normal & Problem Pregnancies,2nd ed.New York:Churchill Livingstone,1991,496.

    4  Rosenfeld CR,Barton MD,Meschia G.Effects of epinephrine on distribution of blood flow in the pregnant ewe.Am J Obstet Gynecol,1976,124(2):156.

    5  Copher DE,Huber CP.Heart rate response of the human fetus to induced maternal hypoxia.Am J Obstet Gynecol,1967,98(3):320.

    6  Arulkumaran S,Symonds IM.Psychosocial support of active management of labor or both to improve the outcome of labor.Br J Obstet & Gynecol,1999,106(1):617.

    7  费娜.按摩穴位对减轻分娩疼痛的效果观察.齐鲁护理杂志,2003,9(5):326.

    8  王冰洁,李万瑶,熊小英.经皮电刺激无痛分娩的意见.中国针灸,2001,1(21):29.

    9  姚天一,刘勃辰.穴位注射减轻分娩镇痛的临床观察.中华妇产科杂志,1997,32(8):496.

    10  朱亚红.水针分娩镇痛96例分析.中国社区医师,2003,5(1):7.

    11  张蕴绿,李红.针刺无痛分娩150例临床观察.针灸研究,1995,4(182):13.

    12  沈延贞.体位管理在分娩期的临床效果评价.中国乡村医生,2003,6(2):9.

    13  Embry M.Observation surunaccouchement termina dansle bain.Ann Soc Med Prat Montpellier,1805,5:13-19.

    14  Church LK,birth W.One birthing center observation.J Nurs Midw,1989,34(4):601-609.

    15  Schorn MN,McAllister JL,Blanco JD.Water jmmmersion and the effect on labor.J Nurs Midw,1993,20(2):79-85.

    (编辑：志  伟)

    作者单位： 650031 云南昆明，昆明医学院第一附属医院妇产科