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【摘要】 目的 探讨妇科手术中输尿管损伤的原因及预防措施。方法 对1984~2003年期间的妇科手术中输尿管损伤的3例病例进行回顾性分析。结果 妇科手术中输尿管损伤的发生率为0.085%。3例输尿管损伤中经腹全子宫切除术1例，次广泛子宫切除加盆腔淋巴结清扫1例，尿瘘修补术1例。结论 熟练掌握局部解剖关系，严格操作规程，仔细解剖分离组织是预防妇科手术中输尿管损伤的关键。
【关键词】 手术期间；创伤和损伤；输尿管
女性生殖器官和泌尿器官紧密相邻，妇科手术中由于局部病变引起的泌尿器官解剖位置变异，解剖层次欠清晰或术者对泌尿器官正常解剖位置、寻找标记不够明确，盲目操作等易造成损伤。我院1984年1月~2003年1月治疗3例由妇科手术引起的输尿管损伤患者，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 1984~2003年我院共收治妇科手术中输尿管损伤3例，年龄17~57岁，平均43.3岁。3例输尿管损伤，均为单侧。术中引起输尿管损伤的原因有：经腹全子宫切除术1例，次广泛子宫切除加盆腔淋巴结清扫1例，尿瘘修补术1例。
1.2 方法 采用回顾性资料分析的方法，由专人统计分析。
2 结果
2.1 发生率 我院自1984年1月~2003年1月，共行妇科手术3530例，发生输尿管损伤3例，发生率为0.085%。
2.2 发生情况及预后 因子宫增大（1例）、肿瘤压迫粘连（1例）、盆腔粘连（1例）而致输尿管损伤，其损伤部位均在子宫动静脉处。有2例发生在左侧，1例在右侧。其中2例输尿管完全横断，在术中发现并及时行输尿管膀胱吻合；仅1例术后出现尿瘘，术后48h出现阴道漏液，经静脉尿道造影术（IVU）证实为右侧输尿管损伤，行输尿管端端吻合术，采用双J管支架引流1次成功，术后6周拔除双J管，患者康复。
3 讨论
妇科手术致输尿管损伤是不多见的并发症［1］，是一严重的妇科手术并发症［2］。
3.1 输尿管损伤的原因及好发部位 在胚胎发育过程中，女性的泌尿、生殖器均来自胚胎尾侧端的泄殖腔（子宫、输尿管、卵巢）。由于两者位置十分靠近，在胚胎形成之后，泌尿器官和生殖器官在解剖上是毗邻的器官，在膀胱底部、三角部与子宫和阴道、子宫颈与输尿管的下段只相隔1mm厚的筋膜组织；泌尿器官在机体的深部，得到躯干的脊柱及躯干肌群的保护，特别是下尿路的输尿管下段和膀胱、尿道有牢固的骨盆保护，受伤的机会甚少。可以说女性的输尿管和膀胱的损伤除了因骨盆骨折造成外，绝大多数是医源性的损伤。手术损伤的原因：一方面由于妇科疾病的本身，如子宫颈癌已侵犯输尿管的下段，在手术和治疗过程中难免造成损伤；另一方面是由于手术医师对局部解剖辨认不清造成损伤。手术损伤的部位多发生在输尿管下段（壁间段），其损伤程度可以是不完全性断裂伤，也可以是完全性断裂伤，或者在止血过程中造成结扎、缝扎的伤害。这种伤害造成两种病理过程：其一是尿外渗和尿瘘，多发生在完全性和不完全性断裂性的情况，尿外渗不及时引流造成局部的炎症或弥漫性腹膜炎，最终形成尿瘘，如输尿管阴道瘘。其二是尿路梗阻，多发生在输尿管被结扎的病例，单侧输尿管被结扎，则造成同侧肾积水，肾功能受损；双侧同时被结扎，则发生急性无尿，肾功能受损。
3.2 妇科手术中泌尿系统损伤的预防和治疗
3.2.1 预防 妇产科医师必须熟练掌握局部解剖［3］，尤其是输尿管、膀胱与子宫、卵巢的关系。在广泛性子宫切除时，为避免损伤输尿管应特别注意：（1）处理卵巢动静脉时，输尿管在卵巢动静脉的后方（相当于骶髂关节处）与之交叉穿过，如不将卵巢血管游离出来高位结扎，易造成损伤。（2）处理子宫动静脉时，输尿管在距子宫峡部约2cm处，在子宫动、静脉的后方与之交叉穿过，再经侧穹隆绕向前方进入膀胱，所以在处理子宫血管及宫旁组织时应谨防损伤，必须想到“桥下流水”的解剖关系。（3）对疑有病变累及输尿管者，应请泌尿外科医师行膀胱镜及输尿管插管明确诊断。如癌瘤侵及输尿管，应将该部连同肿瘤一并切除，然后行输尿管移植，必要时请泌尿科医师一起处理。对粘连严重的手术应仔细分离，不要盲目地结扎和切断病变组织，对条索状组织，应确定排除输尿管后再钳夹切断。
3.2.2 治疗 在48h内诊断出损伤者应及早恢复尿路的连续性、完整性和通畅性，术后要充分引流尿外渗。对输尿管轻度压伤，局部血液供应好的可不进行任何处理，或在其旁放置橡皮引流管，观察有无漏尿。输尿管损伤严重或已结扎切断者，则行端端吻合或输尿管膀胱吻合术。损伤48h之后由于外渗的尿液造成周围组织感染、水肿，此时不宜做尿路的重建，因为感染、水肿的组织愈合能力差，即使伤口能愈合，以后也容易发生瘢痕狭窄。在充分引流瘘道3～6个月之后［4］，此时局部组织炎症已消退，再重建尿路的连续性和完整性。
【参考文献】
1 张桂荣，赵丽洁，杨松涛.妇科手术致输尿管损伤5例分析.中国实用妇科与产科杂志，1996，12（5）：280.
2 Garcia BCQ,Roberto AJ,Riveraj,et al.Obstetric hysterectomy review of 675 cases at the institute macional de perinatolohgia.Gynecol Obstet,1997,65:119-124.
3 王淑贞.实用妇产科学,第2版.北京：人民卫生出版社，1987，916.
4 吴阶平.泌尿外科.济南:山东科学技术出版社，1993,1248.
作者单位： 277500 山东滕州，滕州市妇幼保健院
(编辑：巨岩琳)