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【摘要】 目的 探讨产后出血的发生原因和预防措施。方法 随机抽取1999年～2005年7月之间的100例产后出血和100例非产后出血孕妇进行病例对照分析。结果 剖宫产和非剖宫产产后出血发生率差异有非常显著性（χ2=12.85，P＜0.001），剖宫产产妇发生产后出血的相对危险性是非剖宫产产妇的3.99倍。手取胎盘和清宫发生产后出血的相对危险性分别是自娩的4.06倍和2.8倍。第三产程延长，产后出血的危险性也增加（U=1.75，P＜0.05）。人流次数越多，发生产后出血的相对危险性越大，但经全局性H0检验和有序水平趋势检验差异无显著性。结论 剖宫产、胎盘娩出方式、第三产程延长等均与产后出血有明显关系。
【关键词】 剖宫产；胎盘娩出；第三产程；产后出血
产后出血是引起产妇死亡最重要的原因之一。预后较严重。虽然近年来产后出血发生率已有所下降，但仍是产科临床十分关注的问题。为了进一步了解产后出血的原因及各种原因对产后出血的危险程度，现将1999年～2005年7月在我院和成都市妇产科医院分娩的100例产后出血和100例非产后出血产妇的病例资料进行回顾性病例对照分析的结果报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 1999年～2005年7月在我们两家医院共分娩19783例，其中产后出血753例，发生率为3.8%。随机抽取其中的100例作病例对照研究。
1.1.1 产后出血组 100例。年龄22～37岁，平均（25.3±3.5）岁。初产妇91例，经产妇9例。均符合胎儿娩出后24h内阴道出血量≥500ml的诊断标准。出血量估计方法为：以产时及产后24h病历记录累积量≥500ml为产后出血。
1.1.2 对照组 100例。年龄22～36岁，平均（24.8±2.5）岁。初产妇93例，经产妇7例。为同期在我院生产的非产后出血产妇中随机抽选。
1.2 统计学方法 全面记录200例病例资料的主要指标、数据，并分别根据资料性质进行χ2检验、t检验、U检验、全面性H0检验、有序水平趋势检验［1］和相对危险度［2］（比值比，Odd Ratio,OR）。
2 结果
2.1 产后出血量分布 出血500～600ml 75例，601～800ml 15例，800ml以上10例。
2.2 产后出血与年龄的关系 见表1。
表1 产后出血与年龄的关系 (略）
2.3 剖宫与产后出血的关系 剖宫产与产后出血有非常密切的关系（χ2=12.85，P＜0.001），剖宫产产妇发生产后出血的危险性是正常产产妇的3.99倍（OR=3.99），见表2。
表2 剖宫产与产后出血的关系 （略）
2.4 人工流产与产后出血的关系 经统计学检验有无人工流产其产后出血发生率差异无显著性，但随着人流次数增加，产后出血发生的危险性有增加的趋势。
2.5 胎盘娩出方式与产后出血的关系 两组比较发现：胎盘娩出方式与产后出血发生有密切关系（χ2=19.06，P＜0.001）。手取胎盘发生产后出血的危险性是自娩的4.06倍（OR=4.06），徒手清宫发生产后出血的危险性是自娩的2.8倍（OR=2.8），见表3。
表3 胎盘娩出方式与产后出血的关系 （略）
2.6 第三产程与产后出血的关系 第三产程延长也与产后出血有一定关系（P＜0.05），见表4。
2.7 胎儿体重与产后出血的关系 胎儿体重越重，越容易发生产后出血（P＜0.01），见表5。
表4 第三产程与产后出血的关系 （略)
表5 胎儿体重与产后出血的关系 （略)
3 讨论
3.1 产后出血与年龄的关系 本文发现，产后出血组生产时年龄均数大于对照组，初次刮宫年龄均数小于对照组，但经统计学处理，差异无显著性。说明产后出血与生产时年龄和初次刮宫年龄无明显相关性。
3.2 产后出血与剖宫产的关系 1966年以前，我国剖宫产率一般不超过3%，以后上升较快，近10年剖宫产率呈明显上升趋势［3］。虽然剖宫产可减少阴道手术所致的婴儿损伤或死亡，但剖宫产毕竟是孕妇的剖腹手术，除发生手术、麻醉意外及伤口感染外，产时、产后出血也是剖宫产比较严重而常见的并发症。据报道，剖宫产的出血量平均比阴道分娩高出1～3倍［4］，特别是术中切口撕裂或损伤子宫动静脉往往造成大出血。我们的分析资料也表明，剖宫产和非剖宫产产后出血发生率有差异非常显著性，剖宫产产妇发生产后出血的相对危险性是非剖宫产产妇的3.99倍。
3.3 产后出血与胎盘娩出方式的关系 胎盘滞留是引起产后出血的重要原因之一。各种因素所致子宫收缩乏力可引起胎盘滞留，胎盘滞留处理不及时或方法不当会造成子宫壁损伤，又可加重子宫收缩乏力，造成恶性循环，增加产后出血的危险性。本文资料提示：手取胎盘和清宫发生产后出血的相对危险性分别是自娩的4.06和2.8倍，说明胎盘娩出方式与产后出血有非常密切的关系。
3.4 产后出血与第三产程的关系 一般认为，第三产程延长，胎盘滞留宫腔，影响子宫收缩，可增加产后出血量。本文发现：产后出血组第三产程的平均时间较对照组长，经U检验，差异有显著性，也说明第三产程延长，产后出血危险性增加。
3.5 产后出血与人工流产的关系 已有许多资料表明［5］，人工流产手术易损伤子宫内膜及肌层，造成胎盘粘连、前置胎盘等，可增加产后出血的发生率。本文结果发现：曾做过1次、2次、3次或3次以上人流的产妇发生产后出血的相对危险性分别是未做过人流产妇的1.43、1.91、2.62倍。提示人流次数越多发生产后出血的危险性越大，但经全局性H0检验和有序水平趋势检验：有无人工流产及人工流产的次数多少均与产后出血差异无显著性。这可能与本组资料研究的病例数较少和对照组选择性偏差有一定关系，有待于进一步扩大病例数和更严格随机抽样选择对照进行观察分析。
4 结论
本文研究结果提示：尽量减少产后出血的发生率，应做好以下几点：（1）严格掌握剖宫产手术指征，合理选择剖宫产手术，降低剖宫产率。（2）提高首次剖宫产手术技巧，切口选择适当，尽量取子宫下段。（3）娩头轻巧，避免切口撕裂，缝合技术过关，避免过密和血肿形成，术后注意监测切口愈合情况，发现切口感染或血肿应及时进行相应治疗。（4）加强避孕宣传教育工作和避孕药品工具的管理和发放工作，减少人工流产人数和次数，同时提高医务人员的操作技术水平，将手术损伤率降低至最低限度，减少胎盘粘连的发生率。（5）加强围生期保健，提高产程处理水平，特别是正确处理第三产程。（6）健全保健网与保健工作制度，做好产前检查和监护。
【参考文献】
1 钱宇平.流行病学进展（第四卷），第2版.北京：人民卫生出版社，1986，193.
2 钱宇平.流行病学，第2版.北京：人民卫生出版社，1986，78.
3 曹泽毅.中华妇产科学.北京：人民卫生出版社，1999，799.
4 刘炳坤.人工流产与产后出血关系的初步探讨.实用妇产科杂志，1990，6（2）：101.
5 田冬珍，李信芳.刮宫术与妊娠产后失血关系的探讨.实用妇产科杂志，1987，3（4）：242.
作者单位： 610047 四川成都，成都市第三人民医院妇产科
(编辑：唐 城)