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【摘要】 目的 探讨剖宫产出血的原因及剖宫产指征与剖宫产出血的关系。方法 对1999年7月～2005年6月行剖宫产出血的129例临床资料进行回顾性分析。结果 129例剖宫产出血病例中，宫缩乏力81例，占62.79%；胎盘因素30例，占23.26%；切口撕裂3例，占2.33%；晚期产后出血1例，占0.78%。社会因素为指征的剖宫产出血16例，占12.40%。结论 剖宫产出血率明显高于阴道分娩出血率；宫缩乏力是剖宫产出血的首要因素；社会因素的剖宫产出血应引起社会和医务人员的重视。
【关键词】 剖宫产；出血
Clinical analysis of 129 cases of cesarean section hemorrhage
LI Hong-jun.
Tianhe District Maternity and Children Health Care Hospital of Guangzhou, Guangzhou 510620, China
【Abstract】 Objective To explore the cause of cesarean section hemorrhage and the relationship between cesarean section signs and cesarean section hemorrhage.Methods To retrospectively analyze the clinical data of 129 cases of cesarean section hemorrhage from January 1999 to June 2005.Results In the 129 cases of cesarean section : uterine inertia 81 cases (62.79%) ; placenta factors 30 cases (23.26%) ; uterine blade lacenation 3 cases (2.33%) ; late postpartum hemorrhage 1 case (0.78%) .Cesarean section hemorrhage of society factors 16 cases (12.40%) .Conclusion The rate of cesarean section hemorrhage is significantly higher with vaginal delivery hemorrhage. The first factor of cesarean section hemorrhage is uterine inertia. It is should be pay attention to that cesarean section hemorrhage of society factors by society and medical service department .
【Key words】 cesarean section;hemorrhage
剖宫产已成为解决产科问题的重要手段，剖宫产率在国内外均有上升，在国内更为突出；其并发症亦逐渐增多，剖宫产出血为最常见且严重的并发症，其发生率约占分娩总数的2%～3％；多发生于产后2h内（约占产后出血的80%以上）［1］，居导致我国产妇死亡原因的首位［2］。本文对我院1999年7月～2005年6月129例剖宫产出血病例进行分析，报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 回顾1999年7月～2005年6月共行剖宫产3279例，术中及术后24h出血量≥ 500ml为产后出血，共129例。
1.2 方法 出血量计算方法：（1）剖宫产术时以吸引器先洗净羊水弃掉后再吸血直接测量瓶中血量；（2）估计手术单污染血迹范围，按面积计算5ml血染面积为10cm×10cm；（3）术后24h出血量按产妇计血量纸称重法计算。
1.3 统计学方法 采用SPSS 10.0统计软件，P<0.05为有统计学意义。
2 结果
2.1 出血发生率 1999年7月～2005年6月共分娩7234例，剖宫产3279例，剖宫产率45.33%，剖宫产出血129例，占剖宫产的3.93%。其中69.77%出血量在500～700ml之间；>2000ml者16例，占12.4%。术中出血103例，占79.84%；术后24h内出血25例，占19.38%；术后晚期出血1例，占0.78%。同期阴道分娩3955例，阴道分娩产后出血46例，仅占1.16%，两者对比经统计学处理，P<0.01，说明剖宫产出血率明显高于阴道分娩出血率，与文献报道一致。
2.2 产后出血量分布 见表1。
表1 产后出血量分布 （略）
从表1中可以看出，失血量在500～1000ml之间的两种分娩方式对照，经统计学处理，Ｐ>0.05,差异无显著性，说明两种分娩方式的产后出血接近；但是重度产后出血［3］，即>1000ml的出血量中，剖宫产的出血量明显多于阴道分娩者，特别是>2000ml的出血量，两者比较，P<0.01,差异有非常显著性，说明剖宫产的出血急而且量多。
2.3 产后出血原因 见表2。
表2 产后出血的原因 略
表2中宫缩乏力出血81例，占62.79％，经按摩子宫、加量用宫缩剂（包括缩宫素、卡孕栓或米索前列醇或欣母沛）、热盐水纱布湿敷子宫、纱条填塞子宫或结扎子宫动脉、补液、输血好转，其中5例经以上处理无效行子宫全切术。切口撕裂3例，占2.33％，多因胎先露下降太低或胎头大取头困难和产程延长致子宫下部过度伸展所致，术中及时发现缝合止血，随着麻醉技术的发展和产科医生手术技能的提高，切口撕裂所占比例明显减少；术后晚期出血1例，主要由于妊娠晚期子宫大多处于右旋状态，切口撕裂沿原切口横向延伸，致左侧动、静脉裂伤、缝合不完全，切口左侧血肿形成致感染，经抗感染、输血、中药化瘀、理疗后愈合。
2.4 剖宫产指征与出血原因的关系 见表3。
表3 剖宫产指征与出血原因的关系 略
3 讨论
宫缩乏力为剖宫产出血的首要因素，占62.79％，接近高云荷的报道（占产后出血总数的70%～80％［4］），多发生在产程异常、子痫前期、多胎妊娠及巨大儿的产妇；产程延长产妇疲劳、体力消耗、进食不足致产妇轻度酸中毒，不利于子宫肌细胞的除极和复极；子痫前期子宫壁水肿、多胎妊娠、巨大儿使子宫肌过度膨胀，影响肌纤维正常收缩和缩复功能。因此，对此类产妇应警惕产后出血，防治的关键时刻是产后2h；术前向孕妇和家属说明病情以取得理解和配合，同时组织好抢救队伍，分工负责，逐级上报，及时迅速地进行抢救工作。应引起重视的是，由于近年社会大环境的影响以及与医疗相关的法律法规尚不十分健全，人们对分娩的认识不充分，使许多孕妇不愿意阴道试产；孕妇及家属片面要求手术，同时产科是高风险的学科，医务人员亦不愿冒风险等社会因素，就演变成不是剖宫产指征的“指征”。特别是临产前行剖宫产比例的增加使产后出血率上升，本文中社会因素剖宫产出血占12.40％，高于其他指征的剖宫产出血。提醒医务人员要加强宣教，普及医学知识，认识阴道分娩是一个自然的生理过程；剖宫产可给母婴带来危害。降低“社会因素”的剖宫产，提高产科质量，是今后面临的紧迫而重要的任务,尚需社会各界人士的共同努力。
瘢痕子宫是近年来增加剖宫产率的又一主要因素。瘢痕子宫肌纤维缺乏弹性从而影响子宫收缩引起出血，美国1991年活产数4110000例，其中剖宫产数966000例，占23.5％，再次剖宫产占35.0％［5］，本文中瘢痕子宫剖宫产出血占7.75％；由于初产妇比例升高，使初产妇的剖宫产比例明显增加，从而给第二次妊娠及分娩均带来
一定危害。剖宫产再妊娠经阴道试产只要掌握好适应证及严密监护，经阴道分娩是安全的；根据我国目前的具体情况，大部分孕妇、家属及医务人员不愿冒试产的风险，从而形成了“一次剖宫产,次次剖宫产”的恶性循环。
值得注意的是本文中前置胎盘出血13例，占10.08％，其中中央性前置胎盘6例，部分性前置胎盘3例，瘢痕子宫合并前置胎盘3例，臀位合并前置胎盘1例，还有7例是剖宫产术中发现为前置胎盘引起产后出血的。前置胎盘由于种植于子宫下段,肌壁薄且血窦丰富,胎盘剥离后由于局部平滑肌细胞收缩和缩复作用相对不足,以致短时间内血窦开放造成大量出血。前置胎盘的病因目前尚不明确［6］，但和多次人流史不无关系，应通过宣教使有婚前、孕前人工流产史而隐瞒病史的孕妇了解产科出血的严重性及发生前置胎盘或植入胎盘对母体带来的不良后果。
【参考文献】
1 王若楷，李法升，刘长青，等.现代分娩学.北京：人民卫生出版社，1998，177.
2 乐杰.妇产科学，第6版.北京：人民卫生出版社，2004,224.
3 周郅隆.高危妊娠的监护与处理.上海：上海科技教育出版社，1999,260.
4 高云荷.产后出血原因及高危因素分析.实用妇产科杂志，2003，19（5）：258-259.
5 David A, Fidelia G, Richard H . Vaginal birth after cesarean : a 10-year experience. Obstetrics Gynecology,1994,84(2):255.
6 乐杰.妇产科学，第6版.北京：人民卫生出版社，2004,121.
作者单位： 510620 广东广州,广州市天河区妇幼保健院妇产科
(编辑：林剑雷)