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【摘要】 目的 探讨扩大性宫颈切除术保守性治疗早期宫颈癌（0～Ⅰa1期）的可行性和安全性。方法 于2002年3月～2005年3月，选择宫颈鳞状上皮原位癌（阴道镜下病变面积≥3/4或宫颈活检提示早浸可疑）、宫颈鳞癌Ⅰa1期（脉管内未见癌栓）、年龄≤40岁的病例，患者要求保留子宫及生育能力，自愿要求此术式，并告知患者及家属此手术并非是早期宫颈癌的标准治疗方式。结果 22例早期宫颈癌患者接受此术式手术治疗，其中0期12例，Ⅰa1期10例，中位年龄32岁（23～39岁）；平均手术时间：41min（37～68min）；平均出血量：89.6ml（30～220ml）；平均住院天数：11天（9～12天）。无手术并发症；中位随访时间21.6个月，无一例复发，月经及性生活正常；其中2例受孕，分别于孕45、64天行人工流产术。结论 严格掌握病例选择，扩大性宫颈切除术是一种治疗0～Ⅰa期宫颈癌有效、安全的术式。
【关键词】 扩大性宫颈切除术；早期宫颈癌
Cervical enlarged resection-a surgical technique for early stage cervical carcinoma
ZENG Si-yuan,LI Long-yu,LI Han-ping,et al.
Department of Gynecologic Oncology,Maternal and Child Health Hospital of Jiangxi Province,Nanchang 330006,China
【Abstract】 Objective To evaluate the feasibility and security of treatment in early stage cervical carcinoma(stage 0-Ⅰa1)with cervical enlarged resection.Methods From march 2002 to march 2005,patients(≤40 years) with cervical carcinoma in situ(the area of lesions≥3/4 on coloposcopic examination or doubt invasive carcinoma) and stage Ⅰa1(capillary vascular space involvement )who wanted to preserve fertility and corpus uteri were selected.All patients were informed that this therapy did not represent stand treatment for early stage cervical carcinoma.Results 22 cases of early stage cervical carcinoma,12 with stage 0 and 10 with stage Ⅰa1,were performed the procedure successfully.The median operation time was 41 minutes(range 37-68 minutes),median blood loss 89.6ml (range 30～220ml),and median hospital stay 11 days(range 9～12days).All patients had no significant intraoperative or postoperative complications.The current median follow-up time was 21.6 months and none of them had recurrence.After operation,all patients returned to normal menstrual function and sexual life.Among them 2 cases with pregnancy had abortion at 45 and 64 days respectively.Conclusion Cervical enlarged resection appears to be a secure and feasible procedure in well-selected patients with early stage cervical carcinoma.
【Key words】 cervical enlarged resection;early-stage cervical cancer
近20年来，年轻妇女宫颈癌的发病率明显上升［1］。同时随着对宫颈癌普查普治工作的广泛开展及人们防癌意识的增强，早期宫颈癌所占比例越来越高，因此如何更好地治疗年轻早期宫颈癌患者是当前妇科肿瘤医师所面临的重要课题之一。目前，对要求保留生育功能的早期宫颈癌患者，国内外学者多采用宫颈锥切术或根治性宫颈切除术［2，3］。近年来，我院对22例早期宫颈癌（0～Ⅰa1期）患者行扩大性宫颈切除术，现总结报告如下。
1 资料与方法
1.1 病例选择标准 （1）按FIGO分期标准，选择宫颈鳞状上皮原位癌（电子阴道镜下见宫颈病变面积≥3/4或宫颈组织活检提示早浸可疑）和宫颈鳞癌Ⅰa1期（脉管内未见癌栓）的病例。（2）患者年龄≤40岁。（3）患者要求保留子宫及生育能力，自愿要求此术式，并术前告知患者及家属此手术并非是早期宫颈癌的标准治疗方式。
1.2 一般资料 2002年3月～2005年3月，22例早期宫颈癌患者接受此术式手术治疗，其中0期12例，Ⅰa1期10例。中位年龄32岁（23～39岁）。
1.3 术前准备 向患者及家属详细说明：（1）手术方法及可能发生的并发症。（2）与传统手术相比，对预后可能有哪些影响。（3）什么情况下需要改变治疗方案。（4）保留生育功能仅是患者及医生的期望，但不是每个患者都能成功。经过宫颈涂片、阴道镜检查活检、宫颈锥切或宫颈管搔刮术、妇科检查等明确诊断及临床分期。
1.4 手术方法及步骤 在连续硬膜外麻醉下取膀胱截石位，常规消毒、铺巾、铺单。固定小阴唇，用金属导尿管导尿，了解膀胱在宫颈的附着部位。于阴道穹隆部的黏膜下注射无菌生理盐水，或者内加适量肾上腺素（100ml盐水加入5～6滴），以减少出血、便于分离。在宫颈外口水平上方2～3cm环形切开阴道壁黏膜层分离阴道黏膜，形成1.5～2cm阴道黏膜袖口。自膀胱宫颈间隙开始用剪刀分离膀胱附着宫颈的组织，用手指向上推移膀胱直到膀胱子宫反折腹膜处，分离侧壁及后壁阴道黏膜至直肠子宫反折腹膜处，至此，骶子宫韧带已完全裸露，在远离宫颈侧缘0.5～1cm处钳夹、切断及缝扎骶子宫韧带及部分主韧带。于子宫峡部下10mm处将宫颈离断，采用Sturmdorf法吻合宫颈断端和阴道断端。留置导尿24h。术中切除的标本送冰冻切片病理检查，以判断宫颈病变范围及切缘情况。如切缘阳性、宫颈癌浸润深度≥5mm或脉管内见癌栓，改行根治性子宫切除术和盆腔淋巴结清扫术。
1.5 随访方法 术后第3个月进行一次临床检查、细胞学检查、HPV-DNA检测（HC-Ⅱ）、阴道镜检查。截止随访日期为2005年7月31日。术后6～12个月可考虑妊娠。
2 结果
本组22例患者平均手术时间：41min（37～68min）；平均出血量：89.6ml（30～220ml）；平均住院天数：11天（9～12天），无手术并发症。中位随访21.6个月（4～40个月），无一例复发，月经及性生活正常。其中2例受孕，分别于孕45、64天行人工流产术。
3 讨论
3.1 宫颈癌的发病趋势及生物行为 宫颈癌为妇科常见恶性肿瘤，其死亡率占第二位。随着对宫颈普查普治工作的开展，世界范围内宫颈癌发病率均普遍下降，但年轻妇女宫颈癌在国内外有上升趋势［1］。据中国医学科学院肿瘤医院统计收治≤35岁的患者占全部宫颈癌患者的比例从20世纪70年代的1.22%上升至20世纪90年代末的9.88%［4］。Brewster等［5］报道25～34岁宫颈癌发病由20世纪70年代的8.6/10万增加到20世纪80年代初的16.1%。瑞士日内瓦30岁以下女性自1970～1987年间宫颈癌发病率上升了40%。英国伯明翰在1962～1982年间25～29岁组宫颈癌发病由2/10万上升至12/10万。据我院统计：80年代组、90年代组中<40岁宫颈癌患者所占比例分别为6.0%、21.3%，Ⅰb期以上的患者所占比例分别为2.4%、22.9%。因此，如何更好地治疗年轻早期宫颈癌患者是当前妇科肿瘤医师所面临的重要课题之一。
宫颈癌的生长首先侵犯周围组织，累及宫体者少见，向输卵管、卵巢转移极少，不超过1%～2%。直接浸润主要为宫旁浸润，远处转移主要为淋巴转移，血行转移少见。淋巴转移不是逾越式转移，而是沿淋巴管循序向上转移。根据宫颈癌的生长转移特点，为年轻早期宫颈癌患者实施保留子宫的保守性手术提供了理论依据。
3.2 当前早期、年轻宫颈癌患者的处理方法 根据宫颈癌的发病趋势和生物行为特点，近年来，妇科肿瘤医师趋向于应用相对保守的方法治疗早期宫颈癌。对原位癌及Ⅰa1期宫颈癌实行宫颈锥切术，疗效与传统的子宫切除手术相同［6］。对Ⅰa2～Ⅰb1期宫颈癌实行根治性宫颈切除术，Koliopoulos等［7］对1966～2003年MEDLINE上的文献进行分析后得出术后复发率为0～8%，得出根治性宫颈切除术后的复发率与标准的广泛性子宫切除术后的复发率（5%～6%）差异无显著性。因此，对于早期年轻宫颈癌患者实施上述2种术式，既不影响患者术后疗效，又保留了患者的子宫功能及生育功能。
3.3 扩大性宫颈切除术的可行性及安全性 在临床的实际工作中，我们已经认识到早期宫颈癌具有多中心生长的特点，对部分病变面积较大的宫颈鳞状上皮原位癌或镜下微小浸润癌的年轻患者的术式的选择，临床医师常常感到困惑。若选择宫颈锥切术，手术范围不足，若选择根治性宫颈切除术，手术范围过大。从2002年3月以来，我院选择22例宫颈鳞状上皮原位癌（电子阴道镜下见宫颈病变面积≥3/4或宫颈组织活检提示早浸可疑）和宫颈鳞癌Ⅰa1期（脉管内未见癌栓）早期宫颈癌病例实施扩大性宫颈切除术。此术式范围介于宫颈锥切术和根治性宫颈切除术之间，具有简单、易掌握、创作性小等优点。本文结果显示：严格掌握病例选择，扩大性宫颈切除术是一种治疗0～Ⅰa期宫颈癌有效、安全的术式。为年轻、早期宫颈癌患者又提供了一种保留子宫功能和生育能力的新术式。
【参考文献】
1 Ito T,Ishizuka T,Suzuki K, et al.Cervical cancer in young japanese women.Arch Gynecol Obstet,2000,264:68.
2 Dargent D,Martin X,Sacchetoni A, et al.Laparoscopic vaginal radical trachelectomy:a treatment to preserve the fertility of cervical carcinoma patients.Cancer,2000,88(8):1877-1882.
3 Schlaerth JB,Spirtos NM,Schlaerth AC,et al.Radical trachelectomy and pelvic lymphadenectomy with uterine preservation in the treatment of cervical cancer.Am J Obste Gynecol,2003,188(6):29-34.
4 章文华，李楠,吴令英.重视宫颈癌患者年轻化的趋势.浙江肿瘤,2000,6(2):112-114.
5 Brewster WR,Disaia PJ,Monk BJ, et al.Young age as a prognostic factor in cervical cancer:results of a population-based study.Am J Obstet Gynecol,1999,1:1464.
6 Ostor AG, Duncan A,Quinn M, et al.Adenocarcinoma in situ of the uterine cervix:an experience with 100 cases.Gynecol Oncol,2000,79(2):207.
7 Koliopoulos G, Sotiriadis A,Kyrgiou M,et al.Conservative surgical methods for FIGO stage Ⅰ a2 squamous cervical carcinoma and their role in preserving womens fertility.Gynecol Oncol,2004,93(2):469-473.
作者单位： 330006 江西南昌，江西省妇幼保健院肿瘤科
(编辑：丁 薇)