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晚期妊娠合并子宫肌瘤属高危妊娠，临床上并不罕见。近年来随着孕期B超检查的普及以及高龄孕妇的增加，晚期妊娠合并子宫肌瘤的发病率及诊断率均有上升趋势。本文对我院1997年3月～2005年3月治疗的55例晚期妊娠合并子宫肌瘤的资料进行回顾性分析，并结合文献进行讨论。
1 临床资料
1.1 一般资料 1997年3月～2005年3月我院分娩总数10820例，其中剖宫产4436例（41.0%），妊娠合并子宫肌瘤55例（0.5%）。55例患者中，年龄最小25岁，最大41岁，平均30岁；初产妇46例，经产妇9例。
1.2 发现时间 孕前发现8例，孕早期发现15例，孕中期发现4例，均经B超证实；余28例为剖宫产时发现。
1.3 肌瘤类型和部位 浆膜下肌瘤19例，肌壁间肌瘤33例，黏膜下肌瘤3例。多发肌瘤者24例，肌瘤直径0.7～9cm，平均(3.5±0.4)cm。
1.4 分娩方式 55例中经阴道分娩11例，剖宫产44例，同时行肌瘤剔除术32例。剖宫产加子宫次全切除术1例。该例患者39岁，为第二次剖宫产术，肌瘤位于子宫后壁肌层，直径8cm，剔除肌瘤后见缺损已达宫腔，出血较多，考虑患者已有一子一女，征得其本人及家属同意后行子宫次全切除术。单纯剖宫产术11例，其中5例为子宫后壁下段肌壁间肌瘤，肌瘤直径5～7cm，4例肌瘤靠近宫角部接近输卵管开口处，2例肌瘤靠近子宫动静脉旁，为避免剔除肌瘤时引起大出血而未处置。55例母婴均痊愈出院。
1.5 剖宫产指征 合并子宫肌瘤17例，占38.6%，其中9例为要求手术；产科因素27例，占61.4%，其中头盆不称9例，胎儿宫内窘迫8例，臀位3例，妊高征4例，过期妊娠3例。
1.6 手术时间及手术失血量 11例单纯剖宫产的平均手术时间为（40±5）min，失血（210±10）ml，32例剖宫产同时行肌瘤剔除术平均时间为（45±5）min，失血量（230±15）ml，经t检验统计学处理，手术时间及失血量两组比较差异均无显著性（P均>0.05）。
1.7 病理检查 33例病理标本均为子宫平滑肌瘤，其中肌瘤无变性22例，肌瘤红色变性4例，玻璃变性4例，黏液变性2例，囊性变性1例。
2 讨论
妊娠合并子宫肌瘤是较为常见的妊娠合并症之一，其发病率占妊娠0.3%～0.5%［1］，本组资料为0.5%，子宫肌瘤对妊娠各时期、分娩期和产褥期造成一系列不良影响。在妊娠期，由于肌瘤的存在，不利于受精卵的着床和生长发育，可导致不孕和流产。有文献报道，妊娠合并子宫肌瘤者中10%～30%的患者存在胎位异常、胎儿宫内生长受限、胎盘低置、难产、产后出血等并发症［2］。妊娠对子宫肌瘤也存在着影响，妊娠后伴随着体内雌孕激素的改变，子宫充血，组织水肿，平滑肌细胞肥大，肌瘤明显增大，易发生各种退行性变，如透明变性、黏液变性及囊性变。由于肌瘤体积迅速改变，内部出血坏死而发生红色变性。
对于剖宫产时是否同时行子宫肌瘤剔除术，仍是一个有争议的问题。反对者认为妊娠时子宫肌壁血供丰富，术中易出血；妊娠期肌瘤充血变软，加之胎儿娩出后子宫收缩变形，肌瘤周界不清，手术难度较大；且产后肌瘤可变小，剖宫产时可先不处理［3］。赞同者认为肌瘤剔除术可免除再次手术的痛苦，减轻经济负担，且剖宫产术中同时剔除肌瘤与单行剖宫产相比出血量与手术难度均无明显增加，若留下肌瘤不处理则影响日后子宫缩复，使产褥感染机会增加［4］。笔者认为应根据剖宫产中具体情况来决定，术中术后及时采取各种治疗措施，包括按摩子宫、缩宫素维持促进子宫收缩，止血带暂时阻断子宫血运，米索前列醇使用等可大大减少术中及产后出血量。本组44例剖宫产中32例同时行肌瘤剔除术，手术时间和术中出血量均无明显增加，说明剖宫产时行肌瘤剔除术是可行的。但应强调严格挑选病例和充分的医疗技术准备。本组中有1例行剖宫产加子宫切除术，因其肌瘤较大且位于子宫后壁肌壁间，剔除肌瘤后造成较多出血（800ml），及时输血并迅速切除子宫才避免造成严重后果，故子宫下段后壁的肌瘤，若直径太大，位置较深，应权衡利弊再做决定。
【参考文献】
1 乐杰.妇产科学,第6版.北京：人民卫生出版社,2004，298.
2 Katz VL,Dotters DJ,Droegemueller W.Complications of utenine leiomyomas in pregnancy.Obstet Gynecol,1989,73:593-596.
3 唐良萏，卞度宏.妊娠合并子宫肌瘤的处理.实用妇产科杂志,1999,15(2):65.
4 连利娟.林巧稚妇科肿瘤学,第2版.北京:人民卫生出版社,1996,359.
(编辑：田 雨)
作者单位： 045000 山西阳泉，阳泉市第一人民医院