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随着剖宫产率的上升，剖宫产技术有很大的进展，由于一些病例的特殊情况，剖宫产时出头困难屡有发生，如处理不当可造成新生儿窒息、损伤，甚至死亡及子宫切口撕裂，引起大出血等不良后果。因此，笔者对胎头过低及胎头高浮的子宫下段剖宫产术，采用臀牵引娩出98例，取得良好效果。现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 2000年4月～2004年8月我院因头位难产行剖宫产术654例，胎头深定于骨盆96例，其中30例采用取头法娩出胎儿，其余的66例行牵足臀牵引分娩出胎儿；另有胎头高浮62例，其中30例采用取头法娩出胎儿，32例行牵足臀引娩出胎儿。
1.2 诊断标准 胎头深定指宫口开全，胎头双顶径达到或超过坐骨棘水平0.5～1.5cm，甚至胎头先露部分的产瘤拨露；胎头高浮指胎头未入盆。
1.3 方法 臀牵引法：按子宫下段横切口剖宫产手术步骤常规进行，破膜后，术者右手立即经胎儿腹面觅取一胎足，牵至子宫切口外，继之按臀牵引分娩机转娩出胎儿。取头法：包括常规用的手取头、阴道上推胎头及产钳法娩出胎儿。
2 结果
胎头深定及胎头高浮时，臀牵引法与取头法两组在子宫切口撕裂、胎儿娩出时间及新生儿Apgar评分比较差异均有显著性（P<0.05)，见表1、表2。
表1 胎头深定时头位与臀位娩出的比较（略）
注：P<0.05
表2 胎头高浮时头位与臀位娩出的比较（略）
注：P<0.05
3 讨论
3.1 臀牵引与手取胎头的比较 顺利娩出胎儿适时拯救母子是剖宫产的基本目的，但如遇胎头过低时，手取胎头困难，常需经阴道上推胎头协助娩出，易引起新生儿颅内出血、颅骨骨折、宫内感染、子宫切口撕裂及新生儿窒息等。如遇胎头高浮时，胎头滑动，娩头多较困难，常需助手在腹部反复加压，推动胎头，使胎儿在宫腔内有较大运动，这样易使胎儿吸进羊水引起窒息。本文提示：对胎头娩出困难的剖宫产，采用牵引胎足娩出胎儿，不仅可缩短胎儿娩出时间，还可明显降低因取头法的取头困难而引起的一系列母婴并发症。
3.2 臀牵引与产钳取头的比较 胎头娩出困难时，可采用产钳辅助娩出胎头。因子宫切口比阴道宽阔且在直视下施术，上钳及牵引多无困难［1］，但产钳必然增加子宫切口的宽度，尤其胎头过低时，产程相对较长，子宫下段有不同程度水肿，弹性欠佳，易撕裂。产钳对胎头的压力，易导致新生儿颅内出血及颅骨损伤。此外，剖宫产再加上产钳助娩产妇及家属不易接受。因此认为剖宫产娩头困难时，采用牵足臀引法娩出胎儿优于产钳术的娩出。
3.3 臀牵引可避免子宫切口位置选择不当而引起的并发症 子宫下段剖宫产术子宫切口过高、过低或上延做倒“T”型切口，都会导致切口愈合不良，胎头高浮时，若子宫切口选择过高，因上下切缘厚薄相差悬殊，会出现切口缘对合不齐、错位等，因而妨碍切口愈合。胎头过低时，应注意子宫切口不宜过低，因宫颈部位主要为结缔组织结构，肌细胞仅占10%左右，且有组织硬、血供不良等特点，对切口愈合不利［2］，更应避免不得已的子宫倒“T”字型切口，因横竖两切口交叉部位不易缝合，血供不良，影响子宫切口愈合，可导致局部切口坏死或术后晚期出血等并发症，并增加再次妊娠子宫破裂的机会。因此认为：对娩头困难的剖宫产，要选择正确的子宫切口位置，以臀牵引娩出胎儿是一种减少术后并发症的措施。
3.4 文献报道牵拉胎足转成臀位时易致胎儿骨折［1］ 笔者认为在牵拉过程中要手法轻柔，术者沉着、稳定、准确、细致，且按分娩机转进行，切忌把胎手当胎足牵出切口，避免胎儿损伤。
【参考文献】
1 周新力，王小玲.剖宫产术时出头困难的处理.中国实用妇科与产科杂志,2000，16（5）：267.
2 洪素英.剖宫产切口愈合不良的防治.中国实用妇科与产科杂志,1990,6(1):8.
(编辑：林剑雷)
作者单位： 274000 山东成武，成武县中医院妇产科