点击显示 收起
【摘要】 目的 探讨产后出血的原因及正确的处理方法。方法 回顾分析我院近3年来48例产后出血的临床资料，早期做出诊断并采取有效治疗措施，使出血得到控制，无一例孕产妇死亡，并对产后出血的防治做出总结。在病因、病史、体格检查、产科检查及待产期间做到早期发现、早期预防产后出血，治疗采取药物治疗、压迫止血和手术治疗的方法。结果 产后出血的主要原因是宫缩乏力，治疗采取综合方法效果显著。结论 正确估计产后出血量，早期做出诊断，积极采取有效治疗措施，有助于在临床工作中预防和减少产后出血的发生，降低孕产妇死亡率。
【关键词】 产后出血；缩宫素；前列腺素类药物；宫腔填塞；子宫动脉结扎
产后出血是产科的常见并发症，为目前我国产妇死亡的最主要原因，临床工作中往往对产后出血量估计不足，延误诊断、治疗，失去最佳抢救时机，治疗有多种措施，为探讨产后出血的原因及正确处理方法，对我院近3年来48例产后出血的病例进行了回顾性分析。
1 资料与方法
1.1 一般资料 选择2002年10月～2005年10月在我院分娩的足月产妇共1523例，年龄17～39岁，平均（25.67±2.96）岁，平均妊娠次数为3.5次，平均产次为1.2次，将其中48例发生产后出血者作为分析对象。
1.2 方法
1.2.1 产后出血的收集和计量 采用容积法加面积法。容积法：胎儿娩出后立即将积血器置于产妇臀下收集出血；面积法：按血液浸透敷料面积每1cm2为1ml计算失血量。
1.2.2 产后出血诊断标准 产后出血是指胎儿娩出后24h内失血量超过500ml。分娩24h后，在产褥期内发生的子宫大量出血，称晚期产后出血［1］。
1.2.3 血液指标观察 入院时及产前检测血常规，产后出血控制后24h复查血常规。
2 结果
2.1 分娩方式 48例产后出血中剖宫产22例（45.8%），胎吸助产3例（6.3%），自然分娩23例（47.9%）。
2.2 出血量 出血量500～1000ml者44例，1000～2000ml者3例，>2000ml者1例。
2.3 产后出血相关因素分析 见表1。
2.4 治疗方法 48例产妇产后出血中由宫缩乏力引起者，首先按摩子宫，同时宫体部注射缩宫素20u，继之缩宫素20u加入5%葡萄糖液200ml中静脉滴注。若继续出血，给予前列腺素类药物卡孕栓0.5～1mg舌下含服（无药物禁忌证），宫体部注射垂体后叶素5u或静脉给药（无药物禁忌证），经以上治疗无效时可采取肠线“8”字缝合子宫肌层、热盐水纱垫敷子宫、宫腔填塞纱布、子宫动脉结扎、子宫切除等治疗措施。
表1 产后出血相关因素（略）
2.5 治疗结果 由宫缩乏力引起的29例产后出血中17例经缩宫素治疗30min内出血得到控制，10例经缩宫素用药后效果不明显，给予舌下含服卡孕栓0.5mg，出血减少，于服药后11min出血停止子宫收缩良好，1例加垂体后叶素5u配合用药1h出血得到控制，另1例剖宫产术中宫缩乏力出血量>1000ml经上述处理无效，行子宫动脉上行支结扎后止血。7例重度子痫前期产后出血经应用缩宫素，舌下含服卡孕栓0.5mg出血停止。2例软产道损伤、1例胎盘残留、1例剖宫产切口血肿出血，在应用缩宫素的同时缝合裂伤、血肿、取出残留胎盘出血停止。4例前置胎盘出血均为剖宫产分娩，2例经缩宫素、舌下含服卡孕栓0.5mg、子宫下段注射垂体后叶素5u、肠线“8”字缝合、热敷出血停止，2例经治疗无效，胎盘附着面少量、持续渗血行宫腔填塞纱布止血成功。4例胎盘早剥剖宫产术中出血，2例经应用缩宫素、热敷、输血等治疗后止血，2例无效行子宫动脉上行支结扎，1例成功，1例出血量>2000ml合并凝血功能障碍行次全子宫切除。48例产后出血中18例输全血。
3 讨论
3.1 准确测量出血量 产后出血严重影响产妇的健康，甚至危及其生命，居我国产妇死亡原因的首位［1］。因此降低产后出血的发病率是产科工作者面临的重要课题。准确测量产后出血量是防治产后出血的关键，在临床工作中经常采用目测法估计出血量，往往造成估计不足，文献报道应用目测法计算产后出血量少于实际出血量的50%，实际出血量=目测法×2［2］。这就提醒产科临床工作者一定要正确测量出血量，防止因出血量估计不足造成抢救失败，甚至产妇死亡。
3.2 正确处理第三产程是预防产后出血的关键 在胎头娩出后立即静脉推注缩宫素以加强子宫收缩。在处理新生儿的同时，仍需密切观察产妇情况，对有产后出血倾向的产妇，如产妇过分在意婴儿性别，不必早告之新生儿性别。遇新生儿需要复苏时，应有条不紊，以免新生儿情况影响产妇情绪加重产后出血。正确及时协助娩出胎盘，仔细检查胎盘、胎膜是否完整，有无副胎盘残留，检查软产道有无裂伤及血肿，若有应及时处理。
3.3 产后出血的治疗
3.3.1 缩宫素的使用 产后出血原因中宫缩乏力占多数，文献报道：由宫缩乏力引起者占60.95%，防治的关键是宫缩剂的使用，尤其是在产后2h之内［3］。本文48例产后出血由宫缩乏力引起者29例，经联合应用宫缩剂及按摩子宫后，28例治疗成功。其他原因引起的产后出血大多数也合并宫缩乏力，因此在处理产后出血时应及早、正确使用缩宫素，缩宫素肌肉注射3～5min生效，大部分经肝及肾破坏，作用维持20～30min［4］，故对有产后出血危险因素的产妇最好采用静脉持续给药，以维持子宫良好的收缩状态。
3.3.2 宫腔内填塞纱布 前置胎盘剖宫产时子宫下段渗血严重者，可宫腔内填塞纱布，止血效果好。
3.3.3 手术止血 及时发现产道损伤并及时进行缝合术，顽固出血保守治疗无效时，过去往往采取切除子宫挽救患者生命，但子宫切除后对患者今后的生活质量有严重影响，故在抢救产后出血时应尽量保留子宫。可施行子宫动脉上行支结扎术。近年来，微创医学发展很快，文献报道对于保守治疗难以控制的产后出血可行髂内动脉栓塞法治疗，此法操作简单、安全，一般无严重并发症；止血迅速、准确，能保留子宫，维持患者正常生育及内分泌功能，值得临床推广使用［5］。但因要求有一定的技术设备力量，尤其是介入放射科的特殊设备限制了基层的使用。
3.3.4 注意患者一般情况的观察 正确判断有无凝血功能障碍，及早采取有效措施纠正休克，改善凝血功能也是产后出血抢救成功的重要因素。
【参考文献】
1 乐杰.妇产科学,第6版.北京:人民卫生出版社,2004,224-238.
2 林建华,林基德.产后出血的重新评估.实用妇科与产科杂志,2002,18(2):91.
3 赵少飞,孙晓峰.第三产程产后出血防治措施的分析.实用妇产科杂志,2003,19(5):280.
4 江明性.药理学,第3版.北京:人民卫生出版社,1990，266.
5 毛世琴.髂内动脉栓塞治疗难治性晚期产后出血17例.实用妇产科杂志,2001,17(4):244.
(编辑：巨岩琳)
作者单位： 102400 北京，北京市房山区妇幼保健院