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【摘要】 目的 探讨低度恶性子宫内膜间质肉瘤的诊断经验，以期早期诊断，提高诊断率。方法 结合文献对1例低度恶性子宫内膜间质肉瘤的临床特点、辅助检查、病理学特征进行分析。结果 其临床特点：多发于中年妇女，主要表现为阴道异常出血、子宫增大、下腹疼痛；B超检查见网格状、蜂窝状强弱不均回声，低阻血流丰富，RI比正常值低。组织学特点：瘤细胞似增殖期子宫内膜间质细胞，无明显异型性，核分裂相一般≤3/10HPF,肿瘤组织围绕螺旋小动脉样血管生长，舌状浸润肌层，易见淋巴管内瘤栓。结论 低度恶性子宫内膜间质肿瘤是一种少见的子宫肿瘤，术前诊断率较低。其临床特点无特异性，B超RI、PSV测定为该病的预测提供了新的、有效的方法，MRI、PET在临床的应用将为肿瘤的早期发现、术前定性分级获得重大突破，诊断性刮宫常因其盲目性及肿瘤深在，诊断符合率不高，术中冰冻切片是明确诊断、决定手术范围的较好手段，但由于切片清晰度的局限，也易造成误诊，因此最准确的诊断就是石蜡切片病理诊断。
【关键词】 肉瘤，子宫内膜间质；诊断；病理学，临床
Diagnosis of low-grade endometrial stromal sarcoma
LI Pei-feng,WANG Tao,YAO Qing-duan,et al.Department of Pathology,The 89th Central Hospital of PLA,Weifang 261021,China
【Abstract】 Objective To investigate the diagnosis of low-grade endometrial stromal sarcoma(LGESS).Methods The clinical characteristics,auxiliary examination and pathologic features were analyzed according to one case and literature review.Results Clinical characteristics:this neoplasm had a definite predilection for middle-aged female.The main clinical signs were abnormal vaginal bleeding,enlarged uterus and pain in lower abdomen.Honeycomb unequal echo of uterine wall were observed by ultrasonography.Microscopic examination demonstrated dense proliferation of spindle cells with little nuclear atypia,which were arranged in whorled pattern around abundant helical arterioles.Mitotic count is below 3 in 10 high-power fields(HPF).The tumor cells present ligulate-invasion reaching the muscular layer and intralymphatic extension.Conclusion LGESS is a rare uterine neoplasm;the rate of preoperative diagnosis is very low.The main clinical signs are nonspecific.The resistance index(RI) and peak systolic velocity(PSV) within the tumor detected by color pulsed Doppler ultrasonography could be a new and effective method for the preoperative differential diagnosis.The application of the magnetic resonance imaging(MRI) and the positron emission tomography(PET) is great breakthroughs in diagnosing the tumor earlier and identifying the quality and grade of tumor.The disadvantage of exploratory curettage is blind on the foci position,and the diagnostic accordance rate is not high.Mid-operation frozen section is a useful method to confirm the diagnosis and determine the region of operation,but misdiagnose often occur for the limitation of clearness.So paraffin section is a precise method for pathological diagnose.
【Key words】 sarcoma,endometrial stromal;diagnosis;pathology,clinical
低度恶性子宫内膜间质肉瘤（LGESS）比较少见，好发于中年妇女，临床主要表现为阴道异常出血、腹部包块等，易与子宫平滑肌瘤等混淆，不容易早期诊断，且可伴发多成分分化［1～3］，病理形态多样，易被误诊或漏诊。为了提高对LGESS的认识，现将我科近期诊治的1例LGESS报告如下。
1 临床资料
患者，女，42岁。2004年4月出现月经不规则，经期延长、淋漓不尽，伴有腰痛；同年10月B超诊断为子宫肌瘤，未予治疗；2005年2月B超考虑葡萄胎，血HCG正常，尿妊娠试验（-），排除葡萄胎，给予抗炎治疗；2005年3月7日入院，查体：宫颈口血染，子宫增大如孕3个月，质硬，无压痛；化验血清癌胚抗原（CA125）26.7u/ml；B超检查：子宫形态规则，体积增大，约为12.2cm×7.8cm×8.2cm大小，肌层回声均质，宫腔内见呈网格状强弱不均回声团块，大小约9.3cm×4.2cm，内部见丰富血流信号，血流阻力指数RI=0.58，提示子宫增大，宫腔内占位性病变；行诊断性刮宫，病理诊断为子宫内膜不规则增生反应。行全子宫切除术，术中见子宫均匀型增大如孕3个月，质软，表面光滑。大体观察：子宫弥漫性增大，体积12cm×8cm×7cm，剖开子宫，肌层增厚达3.5cm，宫底有一锥形的肿物，突向宫腔内，体积10cm×7cm×4cm,底部呈圆形，锥尖部表面光滑，瘤体剖面呈蜂窝状、水泡状，切面灰白，质地韧、软，肿瘤无包膜，与子宫肌层界限较清。镜下观察：瘤细胞似增殖期子宫内膜间质细胞，圆形、短梭形，大小一致，胞浆中等淡染，部分有明显空泡，核卵圆形、短梭形，核分裂相约2/10HPF，有些区域成束排列，类似平滑肌分化，间质毛细血管丰富，易见螺旋小动脉样厚壁血管，瘤细胞围绕血管周围呈袖套状，淋巴管扩张，可见瘤栓，肿瘤与肌层界限较清，局部呈舌状穿插于平滑肌束之间；正常肌层内见分化良好的子宫内膜腺体和间质，散在分布，状如小岛。免疫组化：Vimentin(+)、SMA灶状（+）、desmin（-）、CK（-）、ER（+）、PR（+）。病理诊断：（1）低度恶性子宫内膜间质肉瘤；（2）子宫腺肌病。
2 讨论
子宫内膜间质肿瘤是一种少见的子宫肿瘤，它起源于子宫内膜间质细胞。WHO和国际妇科病理学医师协会根据其临床和病理特征将其分为三种类型：（1）子宫内膜间质结节；（2）低度恶性子宫内膜间质肉瘤；（3）高度恶性子宫内膜间质肉瘤。LGESS是一种罕见的肿瘤，约占女性生殖器肿瘤的0.16%［4］，是由类似于正常增殖期子宫内膜的间质细胞构成，并且具有浸润性边缘和（或）脉管内瘤栓。其临床症状和体征、辅助检查等特异性不强，确诊需要组织病理学。
2.1 临床与诊断 LGESS可发生于任何年龄［5］，多为绝经前妇女，临床症状及体征无特异性，有的甚至无症状，早期常误诊为子宫平滑肌瘤，而晚期又易误为子宫内膜癌、子宫平滑肌肉瘤、宫颈癌、卵巢癌等生殖系恶性肿瘤，因此，该病术前诊断率很低，文献报道术前诊断率仅30%～39%［6］，误诊率高达80%以上［2，7］。LGESS主要表现为阴道异常出血、子宫增大、下腹疼痛等，很难与其他生殖系疾病鉴别，因此对绝经期前的妇女出现迅速增大的“子宫肌瘤”或不规则的阴道出血，月经量明显增多时应警惕本病。本例患者为中年女性，临床表现为月经不规则伴腰痛、子宫增大，生殖系统的许多疾病均可出现上述症状和体征，诊断较难，对良恶性的判断也不明确。
2.2 辅助检查与诊断
2.2.1 B超 LGESS超声诊断无特异性标准，但有较好的提示作用。本病B超特点主要为子宫明显增大，瘤体边界不规则，与肌层分界不清，其回声为均匀的低回声（比子宫肌瘤更低），或呈网格状蜂窝样强弱不均回声，类似葡萄胎［8］，病灶内常见较丰富低阻血流，血流阻力指数RI<0.42时，要高度怀疑LGESS［9］。Kurjak等提出，B超检查以RI≤0.40为标准，预测子宫肉瘤的敏感性为90.91%，特异性为99.82%［10］。Hatak等研究报道，当彩色多普勒超声检测收缩期流速峰值（PSV）>41.0cm/s时，子宫肉瘤的检出率可达80%，假阳性仅2.4%［11］，这些检查方法为子宫肉瘤与子宫良性病变的鉴别诊断提供了新的、有效的方法。但国内资料显示B超对子宫肉瘤的诊断率仍不高，王丽芝等报道B超诊断子宫肉瘤的误诊率达84%［12］，马媛等报道B超诊断子宫肉瘤的误诊率达82.1%［13］，B超检查在早期诊断子宫肉瘤中的作用有待进一步研究。目前宫腔镜联合超声检查，不仅可见宫腔、宫壁回声增强，且可直接清晰地观察宫腔的形态和结构，发现病变处并电切取材至一定的深度，可提高诊断准确率［14］。本例患者B超除子宫增大外，可见宫腔内网格状强弱不均回声团块（经病理证实为肿瘤组织及扩张的淋巴管），内部血流信号丰富，RI偏低，不同于子宫平滑肌瘤的B超特点，因此诊断为宫腔内占位性病变，对疾病的性质未做明确诊断。
2.2.2 影像学 近年来，正电子发射计算机体层摄影（PET）及磁共振显像（MRI）在早期发现肿瘤方面获得重大突破，目前在LGESS诊断中已有应用。LGESS的MRI表现为在T1、T2加权序列可见混合性回波和不均匀的信号强度，尤其在T2加权像可观察到肌层受累的低信号强度带［15，16］，MRI不仅可用于LGESS与子宫良性病变鉴别，还可与子宫内膜癌鉴别［17］。PET可发现早期肿瘤，区分肿瘤的性质，并对肿瘤恶性程度进行分级，检查准确率优于MRI、彩色多普勒超声，尤其在淋巴结转移方面，Naohiko报道其敏感性、特异性分别为60%、98%［18］，故认为PET可能是术前诊断子宫肉瘤最有用的方法［19］。但由于PET检查价格比较昂贵，主要用于科学研究，临床应用尚未普及，国内未见PET、MRI诊断低度恶性子宫内膜间质肉瘤的报道。
2.2.3 实验室检查 CA125水平测定主要用于卵巢癌的诊断、疗效判定，但在其他肿瘤也可有轻度升高。张李松测定5例LGESS患者术前CA125，其中1例升高［20］。本例CA125为26.7u/ml（参考值为<21u/ml），比正常值偏高。但文献报道盆腔的良性肿物如卵巢的良性肿瘤、子宫肌瘤、盆腔结核、子宫腺肌病、卵巢子宫内膜异位症等也会出现CA125水平的升高［21］。笔者认为CA125对LGESS的诊断意义不大，该病的特异性实验室标志物有待进一步探索。
2.3 病理学诊断 LGESS确诊主要依赖于组织病理学，细胞学涂片对诊断LGESS无特异性；诊断性刮宫容易漏诊，即使刮出大量子宫内膜间质样肿瘤细胞，因无法观察其生长方式，亦不能判断该肿瘤的良恶性；冰冻切片是确诊、决定临床手术范围的较好手段，但由于清晰度的局限，也易造成误诊，因此最准确的诊断就是石蜡切片病理诊断。
2.3.1 活检 诊断性刮宫、赘生物活检是早期诊断LGESS的方法之一。术前常规行诊断性刮宫，可提高术前诊断率，防止漏诊。肿瘤多位于子宫内膜层内，因此，诊刮对子宫内膜间质肉瘤有较大价值，但常因诊刮的随机性、盲目性以及刮宫深度不够、肿瘤深在等，未能取到肿瘤成分，诊刮的阳性率并不高，且诊刮不能观察到肿瘤的生长方式，无法与子宫内膜间质结节鉴别，造成误诊也不少，张李松报道术前诊断性刮宫符合率29%［20］。本例术前曾行诊刮，术后复习切片亦未见肿瘤组织。
2.3.2 术中观察与冰冻病理 术中剖视标本，尤其是观察瘤体边界、切面性质，对判断良恶性有重要的意义。本病患者，子宫呈结节性或弥漫性肿大，肿瘤多局限于子宫内膜或侵及肌壁，亦可突入宫腔，呈结节状或息肉状，边界不清，切面灰白色或淡黄色，质地较软或中等，细腻鱼肉状，无明显漩涡状结构，可伴有出血、坏死、囊性变等改变，肿瘤浸润性生长，但一般不超过子宫肌壁的2/3，部分病例可在子宫肌层及宫旁组织的淋巴管内见到蠕虫样生长的肿瘤组织。肿瘤单发多见，部分病例可伴发子宫平滑肌瘤［1，2，22］、子宫腺肌病。本例患者瘤体局限于子宫内膜，呈息肉状突入宫腔，与肌层界限较清，未发现明显向肌层内浸润，切面亦未见编织状、漩涡状结构，区别于平滑肌瘤、平滑肌肉瘤。
术中冰冻切片检查，对明确此病的诊断、决定手术范围具有极其重要的意义。由于切片清晰度的局限，以及对该病的认识不够，冰冻切片与石蜡切片符合率较低，王建六等报道冰冻切片诊断率约62.5%［10］。本例因对本病认识不足，误诊为良性病变，术后复习切片，大部瘤细胞呈星网状，局部细胞密集，细胞短梭形、卵圆形，细胞无明显异型性，核分裂相少见，肿瘤内见丰富的厚壁小血管，似螺旋小动脉，肿瘤细胞与肌细胞移行区域内见条索状、小巢状排列的短梭形细胞，考虑为肿瘤细胞在肌间的侵袭性生长。
2.3.3 石蜡切片病理检查 肿瘤组织呈片状排列，细胞像增殖期子宫内膜间质细胞，圆形、纺锤状、短梭形，大小一致，无明显异型性，细胞核分裂相少，大多≤3/10HPF,但较高的核分裂率也不能排除这种肿瘤，只要瘤细胞密切类似增殖期子宫内膜间质细胞，无论核分裂率多少均可认为是LGESS［23］。瘤组织中有丰富的血管，部分管壁较厚，似子宫内膜螺旋小动脉，瘤细胞常围绕这些血管生长。瘤细胞在子宫肌壁间局灶浸润性生长，浸润形态常比较独特，肿瘤细胞穿插于平滑肌细胞束之间形成不规则形、舌状或岛状结构，浸润深度可达子宫肌壁厚度的1/4～2/3。瘤细胞沿着淋巴管生长，并破坏管壁深入淋巴管内，出现淋巴管内瘤栓也是LGESS的特征之一［23］。部分病例肿瘤组织可有平滑肌样、条索样、上皮样、纤维及黏液样、软骨入骨样等多向分化，当异向分化明显时易误诊为其他肿瘤，要与下列疾病进行鉴别诊断：（1）静脉内平滑肌瘤病：呈膨胀性生长，边界清，平滑肌细胞长梭形，行CD34染色示静脉腔衬覆内皮细胞；（2）富于细胞型平滑肌瘤：瘤细胞呈束状排列，有较多厚壁血管形成的裂隙，瘤细胞与邻近子宫肌壁平滑肌细胞有不规则延伸、移行，但无浸润性生长，无坏死，免疫组化desmin和SMA阳性远远高于LGESS，现认为CD10是鉴别LGESS和富于细胞型平滑肌瘤的有效标记物，富于细胞型平滑肌瘤多为阴性；（3）子宫内膜间质结节：子宫肌壁内孤立的结节，边界清楚，与邻近子宫肌层有推挤性界面，无坏死、脉管内瘤栓和间质玻璃样变性，肿瘤无肌层内浸润，即使有浸润，也限于3mm范围内；（4）低分化子宫内膜腺癌：瘤细胞呈梭形、圆形，常为巢状或片状排列，缺乏螺旋小动脉样血管，网状纤维染色可见网状纤维围绕在癌巢周围，免疫组化CK（+）、EMA（+）、Vimentin(-)可帮助鉴别；（5）黏液样平滑肌瘤：以编织状为主，平滑肌瘤为背景，出现局灶黏液变性，而LGESS梭形间质细胞围绕小血管增生，其黏液样分化区往往呈浸润性片状排列。
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作者单位： 261021 山东潍坊，解放军第89医院病理科
(编辑：于 伽)