点击显示 收起
近年来随着初产妇剖宫产率的升高使子宫手术瘢痕增多，瘢痕子宫再孕分娩时有瘢痕破裂的危险，使重复剖宫产率增加。若产前或试产过程中发现子宫破裂，应立即手术治疗。笔者在临床工作中收集到9例资料，现总结报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 1999年3月～2004年3月，在我院剖宫产后再次妊娠住院的孕妇共510例，选择阴道试产220例，成功阴道分娩73例，成功率33.2%，再次剖宫产术437例，占85.7%，其中290例为择期剖宫产，共发现子宫不全破裂9例。9例患者中年龄最小25岁，最大33岁；前次剖宫产与此次妊娠间隔：<2年2例，2～5年7例，其中一次剖宫产术后6例，二次剖宫产术后3例。
1.2 本次妊娠情况 9例患者中7例定期在我院门诊行产前检查均未发现异常，2例未行产前检查。其中6例患者入院前1周进行了B超检查，羊水指数2.0~3.8cm，双顶径9.6~10.1cm，胎盘功能2~3级；且子宫下段前壁回声不均匀，肌层不连续，局部肌层变薄4例，其中1例子宫前壁有缺损，2例子宫下段局部失去肌性组织结构，羊膜囊自子宫下段向母体前壁膀胱方向膨出。3例产妇于入院前2天有不规律宫缩而入院，6例产妇自述耻骨联合上隐痛，产前检查及B超检查均怀疑子宫不全破裂而入院，其中3例患者检查时触诊子宫下段不平坦且有压痛。入院后3例患者产前胎心监护无应激试验（NST）为无反应型。1例患者入院时胎心监护显示胎心率慢且不规则。
1.3 术中情况 1例前次剖宫产为子宫体部剖宫产患者，原切口下段裂开约4cm×3cm，羊膜囊向外突出，直视下见胎发及羊水，余8例前次为子宫下段横切口剖宫产患者，原切口均有（2~5）cm×（2~3）cm大小不等裂开，部分裂口中见少许肌纤维相连，其中3例只有羊膜及子宫浆膜，直视下可见胎发及羊水。
1.4 结果 9例母婴均存活，手术从原切口进入宫腔，取出胎儿，修剪原切口周围瘢痕组织，2号肠线连续缝合浆肌层，再间断包埋缝合切口，术后常规抗感染治疗，母婴均痊愈出院。42天后来院复查，B超探查切口情况，4例子宫下段处有线状较强回声，肌层回声均匀，余未发现异常。
2 讨论
2.1 妊娠足月瘢痕子宫临产前不全破裂的原因 Gibbs 1980年描述子宫破裂的情况有3种：开窗、裂开、破裂。子宫不全破裂的外因为妊娠晚期子宫腔张力逐渐增大，其子宫不全破裂的原因可与以下几点有关：（1）前次剖宫产的术式与缝合技术。子宫体部剖宫产已逐渐被摒弃，目前已广泛采用子宫下段剖宫产术。有时子宫下段形成不好，切口位置较高，则缩复后子宫上缘相对厚，下缘相对薄，缝合时不易对合，使切口愈合不良。切口愈合最初是形成瘢痕组织，然后肌细胞再生，一般需3周完成。但可受术式、缝线、手术时机、缝合方法及手术操作等影响。任何干扰子宫瘢痕有肌细胞再生的因素，均可致瘢痕发生不同程度的缺陷，重度缺陷则可使切口裂开；（2）前次剖宫产术后愈合情况。由于术前多次的阴道检查，或患者既往有子宫内膜炎病史，分娩中的胎粪污染，术中切口延裂、出血，加上孕期贫血，而造成切口局部感染，影响愈合。妊娠晚期时原有瘢痕限制了子宫下段的形成，造成瘢痕裂开；（3）胎动、羊水流动、巨大胎儿、头盆不称均造成宫壁的压力不均匀，使本来脆弱的子宫下段瘢痕处发生渐进性破裂；（4）妊娠晚期子宫自发性的收缩，使瘢痕发生解剖学上的病理变化。
2.2 妊娠足月瘢痕子宫临产前不全破裂的早期诊断及处理 子宫不全破裂是指子宫瘢痕仅有浆膜下肌层分离，无母儿并发症，多见于子宫下段横切口瘢痕，偶见于体部切口下极，因为子宫下段横切口位于子宫上、下交界处下方2cm水平，切口上下肌层厚薄一致，利于按层次对合缝合。产后6周即收缩成1cm，3个月即完全愈合，其强力与肌力相似。故通常情况下很少发生子宫破裂，一旦发生子宫破裂，其早期表现多为子宫不全破裂。瘢痕子宫不全破裂产前诊断较困难，目前最有效的方法为B超检查，B超若发现子宫下段瘢痕出现缺陷或下段厚薄不均，子宫下段局部失去肌纤维结构或羊膜囊自菲薄的子宫下段向母体腹部前壁膀胱方向膨出，应考虑先兆子宫破裂。产前有不规律宫缩伴耻骨联合上疼痛或产前检查发现子宫下段不平坦且有压痛，结合前次剖宫产术中及术后情况，应高度怀疑本病。本资料有3例于入院前2天有不规律宫缩，均自述耻骨联合上隐痛，检查子宫下段有压痛，产前B超均发现子宫下段异常而考虑有隐性子宫破裂，及时做剖宫产手术，结果均得到验证。另外，加强剖宫产术中的手术技巧和缝合技术，预防感染可预防下次妊娠时子宫破裂。
1997年用B超对剖宫产术后子宫切口愈合情况进行监测，亦为了解前次剖宫产切口愈合情况提供了更直接可靠的依据。对于怀疑有子宫不全破裂的产妇，应放宽剖宫产指征，术中确诊为子宫不全破裂，应从原切口进入，取出胎儿后修剪原切口瘢痕，认真缝合切口，术后加强抗感染治疗，防止切口再次感染。
作者单位： 1 518104 广东深圳，深圳市宝安区沙井人民医院妇产科
2 161006 黑龙江齐齐哈尔，齐齐哈尔医学院第二附属医院
(编辑：于 伽)