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妊娠合并糖尿病（GDM）是妊娠期最常见的内科合并症之一，它包括孕前糖尿病者妊娠和妊娠期糖尿病。妊娠合并糖尿病对母婴均有很大危害。所以对妊娠期糖尿病的治疗和护理是很重要的。
1 高危因素
糖尿病高发种族（西班牙/非洲裔美国人、东南亚人、太平洋岛国或澳大利亚土著人、高加索人等）；年龄>30岁；肥胖（孕前体重指数≥25kg/m2）；孕前患多囊卵巢综合征或月经不规则；糖尿病家族史（尤其一级亲属）；早孕期空腹尿糖阳性。异常产科病史（GDM史、NRDS、畸形儿、胎死宫内）；长时间应用糖皮质激素、β受体兴奋剂等；本次妊娠可疑巨大儿、羊水过多；反复阴道念珠菌感染。
2 孕前咨询
糖尿病患者伴有严重心血管疾病、肾功能减退或合并增生性视网膜病变未接受激光治疗者不适宜妊娠。适宜妊娠者，孕前应停用口服降糖药，改用胰岛素控制血糖，维持孕前及孕早期正常血糖水平，减少胎儿畸形和流产的发生；妊娠前3个月及妊娠早期，每日服用含有小剂量叶酸（400～800μg）的多种维生素，以预防先天性畸形的发生。
3 护理
3.1 饮食护理 大约80%的GDM孕妇，仅需合理限制饮食即能维持血糖在正常范围；糖尿病孕妇的饮食控制不能过分严格。孕妇每日热卡摄入在1800～2200kcal；提倡少量多餐制，每日分5～6餐，早餐主食量不宜过多，注意多摄入富含纤维素和维生素的食品。
胰岛素治疗：饮食调整3～5天后，在孕妇不感到饥饿的情况下，测定孕妇24h血糖值，包括夜间0点血糖（或睡前血糖）、三餐前及餐后2h血糖及相应尿酮体；血糖控制不理想者尤其伴有胎儿大于孕周者应及时加用胰岛素。
3.2 胰岛素治疗 胰岛素用量个体差异大，一般从小剂量开始，并根据病情、孕期进展及血糖值加以调整。孕早期用量减小，孕周增加则用量增加，32～33周达高峰，孕晚期用量减少。产后用量减至分娩前1/3～1/2，在产后1～2周用量恢复至孕前水平。
3.3 运动疗法 运动量不宜过大，一般使心率保持在120次/min以内；运动持续时间不宜过长，一般20～30min，应选择比较有节奏的运动项目，如散步等，避免进行剧烈的运动；先兆流产或者合并其他严重并发症者不宜采取运动疗法。
3.4 心理护理 给予心理疏导，针对孕妇目前的心理状态，科学认真地分析及解答，给予安静、舒适的环境，另外给予支持疗法；使孕妇得到系统支持，作为助产士和护士应尽量尊重孕妇的意愿，并保证最小的干预。
4 胎儿肺成熟的评价
GDM血糖控制理想，妊娠周数准确，孕38周以后终止妊娠者，胎儿肺发育已成熟，不必在终止妊娠前进行羊膜腔穿刺；妊娠期血糖控制不理想者，尤其因各种原因需要提前终止妊娠者，为防止新生儿发生RDS，应在计划终止妊娠前48h行羊膜腔穿刺，测定胎儿肺成熟度并同时羊膜腔内注入地塞米松10mg，促进胎儿肺成熟；糖尿病孕妇不宜采用静脉或肌肉注射地塞米松，以防造成孕妇血糖升高。
5 分娩时机及方式
妊娠期血糖控制满意，无母儿合并症者，一般应等到近预产期终止妊娠；妊娠期血糖控制不满意或合并妊高征、胎儿缺氧等应及时终止妊娠；糖尿病病情严重尤其合并有微血管病变者，妊娠中、晚期母儿合并症较多，通常需要提早终止妊娠；糖尿病不是剖宫产的手术指征，如果发现胎儿过大，为避免肩难产的发生，应适当放宽剖宫产的指征；阴道分娩过程中应严密监测血糖、尿糖、尿酮体，血糖控制在5.6mmol/L以上以免发生低血糖。也可给补液1u胰岛素/4g葡萄糖；防止产程过长，一般12h内结束分娩，若分娩＞16h，易发生酮症酸中毒。
6 预防感染
血糖高可使血渗透压增高而抑制白细胞的吞噬能力,降低对感染的抵抗力,另外由于血糖、尿糖浓度升高,有利于某些细菌生长。因而妊娠期、分娩期、产褥期上呼吸道、泌尿生殖系统、皮肤均易感染。妊娠期须加强对孕妇的卫生宣教,勤换洗、注意口腔卫生。分娩期应为孕妇提供安静、清洁、空气新鲜的环境,指导孕妇使用无菌的会阴垫，产褥期观察产妇体温，腹部或会阴伤口情况,子宫复旧情况以及恶露的量与性状。注意乳房的护理,防止发生乳腺炎。
7 新生儿的处理
新生儿出生后应取脐带血检测血糖；无论体重大小都按早产儿处理。注意保暖、吸氧、提早喂糖水、早开奶；新生儿娩出30min开始定时滴服25%葡萄糖液；注意有无低血糖、低血钙、高胆红素血症及RDS发生；多数新生儿在生后6h内血糖恢复正常；足月新生儿血糖＜2.22mmol/L为新生儿低血糖；接受胰岛素治疗的母亲，可哺乳。新生儿出生后应仔细检查有无畸形，如先天性心脏病、消化道畸形等,以便及时进行手术或内科治疗,可提高生存率。
8 出院指导
根据产妇的不同情况,帮助其制定自我护理计划及支持系统提供帮助的计划。指导产妇随访,遇有发热、恶露持续不净或尿糖有变化时,分别去产科或内科就诊。妊娠糖尿病的产妇以后发生显性糖尿病的机会明显增加。文献报道［1］产后6周～28年，约有2.6%～70%妊娠期糖尿病将发展为2型糖尿病，所有妊娠期糖尿病者产后6～8周应进行OGTT检查，产后OGTT试验方法和标准与非孕期相同，OGTT异常者可能为产前漏诊的糖尿病妇女。正常者应该每年检查血糖，以便及时发现糖尿病。产后注意饮食结构合理，增加体育锻炼，保持体重在正常范围等，可以减少2型糖尿病的发生。若因合并糖尿病而导致此次怀孕失败,孕产妇将会产生失落忧伤情绪，护士需做好产妇及家属的心理咨询工作,指导产妇以积极的态度面对压力。
9 小结
妊娠合并糖尿病对母儿影响严重且并发症发生率较高,只有严密观察病情变化,控制血糖,早期应用胰岛素，使血糖达到正常范围，同时做好健康教育,预防感染,做好新生儿观察及护理，才能降低母婴的并发症及围产儿的死亡率。
【参考文献】
1 姚天一,高企贤.妊娠期特发性疾病.天津:天津科学技术出版社,2003,187-188.
作者单位： 154002 黑龙江佳木斯，佳木斯市中心医院妇产科
(编辑：田 雨)