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人工流产术是人工终止早期妊娠的方法，通过宫腔负压吸引达到终止妊娠的目的，是避孕失败的重要补救措施。异丙酚起效迅速、作用时间短、镇痛效果好、恢复迅速平稳彻底，因此是当前无痛人工流产手术中应用较广的全身麻醉药。然而遗憾的是，异丙酚无宫口松弛作用，当术中遇到宫颈条件差的患者，如初孕、孕周小、宫颈长及宫颈坚韧时，这种情况下实施手术无疑具有较高的难度。米索前列醇（简称米索）能兴奋子宫平滑肌，促进宫颈软化成熟，因此于无痛人流术前给予米索很可能会起到软化宫颈并减少术中出血的功效。本研究旨在探索无痛人流术前口服或阴道放置米索的临床疗效，并明确米索给药的最佳方式。
1 资料与方法
1.1 一般资料 2005年1月～2006年2月在我院门诊行异丙酚无痛人工流产妇女210例。所有对象均为健康未产妊娠妇女或有剖宫产史妊娠妇女，年龄21～40岁，妊娠时间6～10周，经尿妊娠试验或血β-绒毛膜促性腺激素和B型超声检查证实宫内妊娠。既往无心血管呼吸系统疾患、无生殖道炎症。将210例患者随机分为对照组（A组）、口服米索组（B组）和阴道放置米索组（C组）各70例，3组对象在年龄、停经天数、体重方面差异无显著性（P＞0.05），具有可比性。
1.2 研究方法
1.2.1 用药方法 术前6～8h禁食、禁水。A组患者术前无特殊处理；B组患者于术前2h口服米索400μg；C组患者于术前2h阴道后穹隆放置米索片400μg。术时常规消毒铺巾，麻醉师开放上肢肘静脉，异丙酚按2～2.5mg/kg给药诱导麻醉，于40～60s内静脉缓慢注射，观察患者的反应，待睫毛反射消失开始手术，术中视有无疼痛反射（肢体躁动、呻吟、抬摆臀部等）及手术时间追加异丙酚20～50mg。
1.2.2 术中观察指标 （1）监护血压、脉搏、意识消失及恢复情况；（2）记录宫颈扩张度：专人操作，于置药后2h施术，记录吸宫前无阻力通过宫颈内口黑格扩张器最大号数；（3）术中出血量：负压瓶内血凝块及滤过的血液；（4）记录手术时间：从扩宫开始至吸宫结束所用的时间。
1.3 统计学方法 采用SPSS 11.5统计软件对数据进行处理，计量资料数据以（x±s）表示，用方差分析比较组间差异；计数资料数据以百分比表示，用卡方检验比较组间差异，P＜0.05为差异有显著性。
2 结果
2.1 3组患者宫颈管松弛程度比较 B组和C组患者中，能无阻力通过6.5号或更大号扩张器的患者数明显多于A组患者，说明口服或阴道放置米索均能有效地松弛宫颈。B组患者和C组患者的宫颈松弛度差异无显著性（P>0.05)，表明这两种给药方式在促宫颈软化方面效果相似。详见表1。表1 3组患者中宫颈管松弛程度比较 注：B组与A组的比较，P＜0.05；C组与A组的比较，P＜0.05
2.2 3组患者术中出血量的比较 B组和C组患者术中出血均明显少于A组患者，说明口服和阴道放置米索均能有效地减少术中出血；B组患者和C组患者的术中出血量差异也有显著性，提示阴道放置米索较口服米索能更有效地减少术中出血量。详见表2。表2 3组患者术中出血量 注：B组与A组的比较，P＜0.05；C组与A组的比较，P＜0.05；B组与C组的比较，P＜0.05
2.3 3组患者手术时间的比较 B组和C组患者的手术时间明显短于A组患者，说明口服或阴道放置米索均能有效地缩短手术时间。B组患者和C组患者的手术时间则差异无显著性（P>0.05)。详见表3。表3 3组患者手术时间的比较 注：B组与A组的比较，P＜0.05；C组与A组的比较，P＜0.05
3 讨论
异丙酚为一类短效静脉麻醉药，静注后迅速分布于全身，具有起效快、在体内无蓄积、不良反应少及术后恢复快等优点，其无痛人工流产术的安全系数较高，操作简单易行且效果显著。目前国内各家医院已广泛开展异丙酚无痛人工流产术［1］。遗憾的是，异丙酚对宫颈无松弛作用［2］，而人工流产的困难常常是扩张宫颈的困难。扩张宫颈使宫颈受到牵拉及过度刺激，可引起迷走神经兴奋，并导致人流综合征的发生。当遇到宫颈条件差，如初孕、孕周小、宫颈长、宫颈坚韧时，在麻醉状态下强制性机械扩张宫颈可导致受术者无意识地剧烈扭动，有造成子宫穿孔及颈裂伤的危险，因此术前促进宫颈松弛对于保证手术安全至关重要［3］。米索前列醇是人工合成的前列腺素E1类似物，可使宫颈胶原降解，纤维组织软化，故宫颈变软，颈口松弛达到药物扩张宫颈的目的。米索前列醇对妊娠子宫平滑肌还有良好的收缩作用，可有效地减少术中出血量［4］。
本研究对210例患者的研究发现，无痛人工流产术前口服及阴道放置米索均能有效地促进宫颈软化，从而降低手术难度，并能显著减少术中出血、缩短手术时间。此外，阴道放置米索较口服米索能更有效地减少术中出血量。可见阴道给药优于口服给药，这可能归因于米索经阴道黏膜吸收后，直接作用于靶器官，子宫血药浓度维持在较高水平，局部血药浓度较稳定，使子宫收缩能维持较长时间，从而减少术中、术后子宫出血。另外经阴道用药又是非消化道途径，不良反应小，疗效佳，置药后2h手术，受术者等待时间不长，容易接受。
异丙酚无痛人流产术前阴道放置米索前列醇操作简便，其宫颈松弛作用明显，能有效减少术中出血并缩短手术时间，避免了全麻下人流术时子宫收缩不良出血多的缺点，提高了手术的安全性，有望成为临床工作者的首选，尤其适用于初孕、孕周小、宫颈条件差者。
【参考文献】
1 冯艺，魏丽惠.科学规范应用无痛人工流产技术.中国妇产科临床杂志，2003，4（5）：3241.
2 吕艳文，张雅，任春.异丙酚麻醉下行人工流产术的临床观察.中国实用妇科与产科杂志，2000，16（7）：4381.
3 高天旸，冯亦军，吴穗军，等.米索前列醇联合异丙酚在人工流产术中的应用.实用妇产科杂志，2002，18（3）：182.
4 曹泽毅.中华妇产科学.北京：人民卫生出版社，1999，2584.
作者单位： 200127 上海，上海交通大学医学院附属仁济医院妇产科
(编辑：林剑雷)