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【摘要】 目的 探讨分析妊娠滋养细胞疾病（GTD）误诊的原因，以求降低误诊率。方法 回顾分析1993年1月~2003年12月我院收治的487例妊娠滋养细胞疾病中的164例误诊病例。结果 11年我院共收治GTD 487例，院外、院内误诊病例共计164例，其中葡萄胎90例，侵蚀性葡萄胎44例，绒癌30例；院外误诊率23.61%，院内误诊率10.04%；分析原因，其中临床思维方法不恰当占40.71%，居首位，其次为病史不详、查体不全占19.32%，第三位为症状、体征不典型占18.91%，临床思维方法不恰当所占比例明显高于其他因素，差异有显著性（P<0.05）；误诊为早孕、先兆流产114例（69.5%）、功能失调性子宫出血12例（7.3%）、葡萄胎21例（12.8%）、异位妊娠6例（3.7%）。结论 临床医师应掌握科学的临床思维方法，正确认识疾病的本质，减少误诊；重视葡萄胎的随访，严密监测GTD患者β-HCG水平变化。
【关键词】 妊娠滋养细胞疾病；误诊原因；临床分析
Analysis on the misdiagnostic reasons of 164 gestational trophoblastic disease cases
YAN Jianying,CUI Xiaomei,CHEN Wenzhen.Department of Obstetrics and Gynecology,Fujian Maternity and Child Care Hospital,Fuzhou 350001,China
【Abstract】 Objective To analyze the misdiagnostic reasons of gestational trophoblastic disease(GTD) cases to reduce the misdiagnostic rate.Methods Retrospective study on 164 misdiagnostic cases of GTD in all 487 GTD cases in our hospital in 1993.1~2003.12 were performed.Results 164 cases included 90 cases of mole, 44 cases of invasive mole, 30 cases of choriocarcinoma.The out-of-hospital misdiagnostic rate was 23.57%; in-hospital misdiagnostic rate was 10.04%.Among the misdiagnostic reasons, unsuitable clinical thinking took the first place (40.71%), the second one was incomplete medical record and examination (19.32%), the third one was because of untypical symptoms and signs.The rate of unsuitable clinical thinking was higher than others distinctly (P<0.05).114 cases were misdiagnosed as early pregnancy and threatened abortion (69.5%), 12 cases were misdiagnosed as dysfunctional uterine bleeding (7.3%), 21 cases were misdiagnosed as mole (12.8%), 6 cases as ectopic pregnancy (3.7%).Conclusion Using a scientific clinical thinking and understanding the essence of the disease can reduce the misdiagnosis. We should emphasize the visit of the mole patients and the monitor of the GTD patients’ serum β-HCG level.
【Key words】 gestational trophoblastic disease;misdiagnosis reason;clinical analysis
肿瘤细胞分泌的绒毛膜促性腺激素（HCG）作为灵敏的标志物使妊娠滋养细胞疾病（GTD）早期诊断成为可能。自有效化疗建立以来，GTD治愈率已从单纯手术时代的10%提高到70%以上，但无论治疗效果如何提高，仍有部分患者不能治愈，出现原发性耐药或获得性耐药，误诊、误治、不规范治疗常为不良治疗结果的直接或间接原因，因此提高对滋养细胞疾病的认识及诊治能力是提高治愈率的关键。本文总结分析了1993年1月~2003年12月我院收治的487例GTD中164例误诊病例，探讨分析其误诊原因，以求降低误诊率。
1 资料与方法
1.1 一般资料 1993年1月~2003年12月我院收治的487例妊娠滋养细胞疾病中误诊164例。患者年龄（26.64±6.28）岁，孕次1.46±1.43，产次1.38±0.90。有停经史133例，首诊时有阴道流血150例，腹痛10例。
1.2 统计学方法 回顾性分析方法;统计方法采用χ2检验。
2 结果
2.1 妊娠滋养细胞疾病收治情况 1993年1月~2003年12月我院共收治GTD 487例，误诊164例，其中葡萄胎90例，侵蚀性葡萄胎44例，绒癌30例，见表1。 表1 1993年1月~2003年12月GTD收治和误诊情况
2.2 GTD的误诊率 误诊率=其中误诊人数/最终诊断为某病的人数×100%［1，2］。11年间我院共收治GTD 487例，其中院外、院内误诊病例共计164例，GTD院外误诊率高达23.61%，院内误诊率10.04%，见表2。 表2 1993~2003年院外转诊、院内GTD误诊率
2.3 GTD误诊原因分析 对1993年1月~2003年12月院内、外误诊病例共计164例进行原因分析，按原因大致归纳整理为5项，多数病例的误诊原因超过1项，其中临床思维方法不恰当占40.71%，居首位，其次为病史不详、查体不全占19.23%，第三位为症状、体征不典型占18.91%，临床思维方法不恰当所占比例明显高于其他因素，差异有显著性（P<0.05）。见表3。表3 GTD误诊原因分类频数表
2.4 误诊情况 见表4。 表4 3种GTD误诊情况
2.4.1 早孕、先兆流产 114例（69.5%）。因停经仅自行测定或门诊测定尿绒毛膜促性腺激素阳性，而未详细询问病史、进行妇科检查或必要的辅助检查等，盲目诊断为早孕或先兆流产，给予保胎治疗。
2.4.2 功能失调性子宫出血 12例（7.3%）。部分病例表现不规则阴道出血及下腹隐痛，未进一步检查，草率诊断为功能性子宫出血仅给予止血等对症处理。
2.4.3 葡萄胎 21例（12.8%）。不重视葡萄胎患者的随访观察和β-HCG等检查的监测，延误了侵蚀性葡萄胎或绒癌患者的诊断和治疗，有17例侵蚀性葡萄胎误诊为葡萄胎，4例绒癌误诊为葡萄胎。
2.4.4 异位妊娠 6例（3.7%）。部分患者表现为停经、不规则阴道出血和（或）伴有下腹痛，未做进一步检查或进一步鉴别诊断，而诊断为异位妊娠，直到手术时或病理检查时方确诊。
3 讨论
3.1 忽略必要的病史及体检是误诊的主要原因之一 详细询问病史和仔细的体格检查、专科检查是一名合格医师的基本功和基本要求，是正确诊断疾病的基本措施，本组资料显示GTD误诊为早孕和先兆流产者共有114例，占69.5%，误诊率最高，其原因在于当GTD在早期无明显症状时，大多数仅以停经或停经伴少量阴道流血就诊，临床医师未予重视，仅依靠早孕试纸阳性而诊断，其中有些因患者担心检查反致流产或医师怕担风险未行仔细的妇科检查，或认为早孕、先兆流产而盲目保胎。应早行B超检查辅助诊断。
3.2 临床思维方法不恰当是引起GTD误诊的最主要原因 造成误诊原因是多方面的，疾病本身的复杂性与多变性，疾病发生过程的不显著性；临床医生本身知识、经验与技术水平不足，诊断技术设备与手段的不完善均是造成误诊的原因，许多医师误、漏诊不是因为专业知识技能缺乏，而是缺少正确的临床思维方法。所谓临床思维［3］，就是医生利用所获得的有关疾病的感性材料（包括病史、查体、辅助检查等），结合自己的专业知识与临床经验，用一定的思维方式进行分析、判断，最终达到认识和诊治疾病的理性思维过程。本资料显示误诊164例，分析原因，以临床思维方法不恰当引起者共127例次，占41.06%，居首位。具体分析因停经和（或）伴少量阴道出血仅依据测定尿绒毛膜促性腺激素阳性，诊断为早孕或先兆流产有114例；因不规则阴道出血及下腹隐痛诊断为功能失调性子宫出血有12例；表现停经、不规则阴道出血和（或）伴有下腹痛诊断为宫外孕有6例；未做详细询问病史、妇科检查或必要的辅助检查或进一步鉴别诊断，盲目、草率下诊断直到症状明显、治疗无效转我院，通过详细询问病史、仔细检查和必要的辅助检查确诊。可见临床思维方法的正确与否显得十分重要。掌握科学的临床思维，是辨证思维在临床的应用，是医生透过疾病的现象揭示疾病本质的理性认识过程，它包括诊断的确立过程和治疗方案的制定过程，要掌握科学的临床思维方法，必须掌握临床思维时，所收集的资料必须全面而准确，分析判断必须客观，如此才能正确认识疾病的本质，减少误诊。这就要求医师必须尽职尽责详细询问病史、认真查体，全面地收集第一手资料，并密切观察，准确记录疾病的变化，遇有疑点或不能解释的矛盾，应进一步检查、探查研究，应用掌握的理论知识透过表面的临床表现正确地推理，得出正确的诊治方案。如葡萄胎妊娠随着诊断水平的不断提高，其临床可见症状也发生变化，20世纪60~70年代，葡萄胎妊娠中子宫明显增大、贫血、妊娠剧吐及先兆子痫的发生率分别为51%、54%、26%及27%。随着阴道超声的应用与血、尿HCG的精确测定，葡萄胎妊娠的早期诊断成为可能，由于确诊时间的提前，典型症状、体征并不多见，上述症状的发生率仅为28%、5%、8%及1%。
3.3 过分依赖辅助检查 以依靠B超尤为突出，随着超声检查在妇科的广泛应用，B超已成为早期诊断GTD重要的辅助检查之一，但是B超检查也受诸多因素的影响如仪器的质量、操作者的水平、缺乏特异性和准确性等，若过分依赖B超结果，则易造成误诊，本组资料B超检查误诊22例，故对有停经史及阴道流血时，当B超提示宫腔内容物或子宫不均质包块等时不能轻易排除GTD。因此在提高B超操作人员对图像鉴别能力的同时应结合病史与临床，血、尿β-HCG测定等综合判断，不能仅靠分析图像。对一次难以确诊者可跟踪观察病灶大小变化，对可疑宫内残留物者在超声引导下，探查宫腔，帮助诊断。另外彩超在诊断子宫绒癌中起重要辅助作用，异常丰富的血流信号及频谱特征为诊断子宫绒癌提供了重要的、有价值的参考资料［4］。本资料中14例子宫绒癌患者临床表现不典型，但行彩超检查有上述特征为临床诊断提供了重要资料。
3.4 重视葡萄胎的随访 葡萄胎一经确诊应尽早清宫，但清宫完成并不意味着治疗结束。葡萄胎的随访对早期发现恶变，降低恶性滋养细胞死亡率至关重要。本组资料21例不重视随访早期诊断从而延误恶性滋养细胞疾病的诊断。随访期至少2年，内容主要为［5］：（1）症状和体征；（2）定期行血β-HCG监测；（3）B超检查；（4）肺X线检查；（5）指导避孕和再次妊娠。
3.5 严密监测妊娠滋养细胞疾病β-HCG水平 β-HCG不仅用于疾病的诊断及治疗过程的监测，并用于随访和预示复发，正常产后、流产后及葡萄胎治疗后HCG转阴时间分别为：1~3周，1~3周左右（宫外孕1~5周），3~12周左右。未按上述规律转阴者，应进一步进行必要的实验室检查，检查以明确或排除滋养细胞疾病，至为重要。葡萄胎排空后，血、尿HCG的下降方式遵循一定规律，Goldstein归纳HCG下降规律分四种类型，Ⅰ型：迅速下降；Ⅱ型：缓慢下降；Ⅲ型：停滞在高值；Ⅳ型：上升。正常情况下，75%患者于清宫后14~16周血清HCG转阴，据大量临床病例随访观察。绝大多数患者于葡萄胎清宫后4~8周血清HCG即转阴，少数至10~14周方正常，为此葡萄胎清宫后4~6周HCG持续高值不降或已下降又复升者，14~16周仍未降至正常者，在认真排除再次妊娠可能、葡萄胎残留的可能及黄素化囊肿的影响的可能后，按侵蚀性葡萄胎处理。本组资料44例侵蚀性葡萄胎中有10例14~16周血清HCG仍未降至正常，有32例4~6周HCG持续高值不降或已下降又复上升。有17例误诊为葡萄胎，分析其原因，主要是对HCG下降规律认识不足。另有研究发现葡萄胎及恶性滋养细胞肿瘤血清游离β-HCG亚单位测定值明显高于正常妊娠，游离β-HCG亚单位与HCG的比值在正常妊娠、葡萄胎及GTT患者呈上升趋势，绒癌患者明显高于侵蚀性葡萄胎，认为游离β-HCG亚单位可作为妊娠后判断妊娠性质的一项辅助指标。游离β-HCG亚单位与HCG的比值亦有助于判断滋养细胞疾病的恶性程度，可作为葡萄胎恶变的预测指标及高危患者的筛选依据［6］。
总之，临床医师应正视误诊，善于总结提高，且应不断完善自身专业知识，把误诊降到最低限度。
【参考文献】
1 刘振华，陈晓红.误诊学.济南：山东科学技术出版社，1993,95,525,528.
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4 申志扬，孙玉珍，刘玉玲,等.彩色超声诊断子宫绒癌40例分析.中国实用妇科与产科杂志,2001,17（6）:365-366.
5 王伊洵，杨秀玉.滋养细胞疾病.中国实用妇科与产科杂志,2002,18（8）:449-486.
6 王小平，向阳，张德永,等.化学发光测定绒毛膜促性腺激素游离β-HCG亚单位对滋养细胞疾病的诊断价值.中国实用妇科与产科杂志,2001,17（11）:660-662.
作者单位： 350001 福建福州，福建省妇幼保健院妇产科
(编辑：江 枫)