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【摘要】 目的 探讨剖宫产同时行子宫肌瘤剔除术的安全性及阻断血管与非阻断血管手术的比较。方法 回顾性分析2003～2004年两年间北京妇产医院腹壁横切口腹膜内剖宫产同时采取子宫血管阻断止血法行子宫肌瘤剔除术117例，与1992～1994年我院行剖宫产同时子宫肌瘤剔除术（无血管阻断止血法）26例比较平均出血量、血红蛋白下降、住院天数、术后病率情况（肌瘤直径≥5cm）；同时与2003～2004年单纯腹膜内剖宫产110例，比较平均出血量、血红蛋白下降、住院天数、术后病率情况；并对不同部位、不同大小的子宫肌瘤剔除进行比较。结果 血管阻断剖宫产同时行子宫肌瘤剔除术与无血管阻断比较，两组在术中出血量、血红蛋白下降、住院天数、术后病率方面均有统计学差异（P<0.05)；血管阻断剖宫产同时行子宫肌瘤剔除术与单纯剖宫产术比较，两组在术中出血量、血红蛋白下降、住院天数、术后病率方面差异无显著性（P>0.05)；不同部位子宫肌瘤比较，肌壁间肌瘤的术中出血量、血红蛋白下降明显多于浆膜下和黏膜下肌瘤，有统计学差异（P<0.05)，两组住院天数、术后病率差异无显著性（P>0.05）。结论 剖宫产同时采取阻断子宫血管的方法可减少出血及术后病率，同时行子宫肌瘤剔除术是安全、可行的。
【关键词】 剖宫产；血管阻断；子宫肌瘤剔除；血红蛋白；术后病率
Feasibility of cesarean with uterus myoma removaling under interdicting blood
WANG Yaling,ZHAI Guirong.Department of Obstetrics and Gynecology,Shunyi Women and Children Care Hospital,Beijing 101300,China
【Abstract】 Objective To investigate the safety and compare the outcome with or without interdicting blood of cesarean with uterus myoma removaling at same time.Methods Retrospective analysis of 117 cases of cesarean with uterus myoma removaling under interdicting blood from 2003 to 2004 and 56 cases without interdicting blood from 1992 to 1994 in Beijing Maternity Hospital for comparison in inhospital days、average bleeding、hemoglobin descending、postoperative morbidity.And 110 cases of simple intraperitoneal cesarean from 2003 to 2004;And comparing uterus myoma in different places and sizes.Results There was notable difference in inhospital days、average bleeding、hemoglobin descending、postoperative morbidity between cesarean with and without interdicting blood.There was no difference between cesarean with uterus myoma removaling under interdicting blood and cesarean only;there was obvious difference in average bleeding、hemoglobin descending between uterus myoma in different places.Conclusion It is safe,feasible that cesarean with uterus myoma removaling under interdicting blood at same time.
【Key words】 cesarean;interdicting blood;uterus myoma removaling;hemoglobin;postoperative morbidity
子宫肌瘤合并妊娠占肌瘤患者的0.5%～1%，占妊娠的0.3%～1.2%［1］。近年来由于晚婚、晚育、高龄孕妇逐渐增多以及超声技术在产科的广泛应用，其发病率呈上升趋势。妊娠合并子宫肌瘤在剖宫产时是否同时剔除子宫肌瘤尚有争议。有人认为妊娠期血流丰富，剔除肌瘤出血多，不易操作。为此我们做了如下的探讨。
1 资料与方法
1.1 一般资料 （1）2003～2004年在北京妇产医院腹壁横切口剖宫产同时行子宫肌瘤剔除术416例（术中采取子宫动脉血管阻断止血法），选择其中肌瘤直径≥5cm者117例（除外前置胎盘、胎盘粘连、双胎、内科疾患）作为研究对象（A组），其肌瘤最大直径18cm；平均年龄32.6（25～40）岁；初产妇114例，经产妇3例，剖宫产再孕二次手术2例；孕周为31+4～41周。（2）同时选择1992～1994年收治的138例妊娠合并子宫肌瘤患者，其中56例于剖宫产术中同时行肌瘤剔除术（术中未采用血管阻断止血法），选择其中肌瘤直径≥5cm者26例为B组，其中初产妇25例，经产妇1例；平均年龄29.5（24～38）岁；孕周为35～41周。A、B两组间年龄、孕周、产次差异无显著性（P>0.05)，具有可比性。（3）随机抽取2003～2004年腹壁横切口单纯剖宫产术、无子宫肌瘤者110例作为C组，其中初产妇108例，经产妇2例，剖宫产再孕二次手术1例；平均年龄33.2（27～41）岁；孕周为32～41+3周。A、C两组间年龄、孕周、产次差异无显著性（P>0.05)，具有可比性。（4）A组中按肌瘤直径分为5～10cm组和>10cm组，比较两组间术中出血量、血红蛋白下降、住院天数、术后病率情况。A组中浆膜下肌瘤60例，黏膜下肌瘤10例（其中3例合并浆膜下小肌瘤），肌壁间肌瘤47例（其中6例合并浆膜下小肌瘤）。比较不同部位肌瘤剔除术中出血、血红蛋白下降、住院天数、术后病率情况。
1.2 方法
1.2.1 诊断方法 术前B超诊断、术中所见及术后病理报告证实。
1.2.2 手术方法 A组剖宫产术均采取腹壁横切口腹膜内子宫下段剖宫产术。子宫肌瘤剔除术均在剖宫产术中，子宫下段切口缝合完毕后进行。操作方法：在宫颈内口水平剖宫产子宫切口下方环扎止血带（Folley尿管）阻断子宫血管。按《妇产科手术学》所述子宫肌瘤剔除术术式剔除肌瘤［2］，用1号聚酯线间断缝合瘤腔及切口。如出血多，可酌情予缩宫素10～20u，于切口周围宫壁局部注射。肌瘤剔除后撤去止血带观察有无出血。B组剖宫产术采取腹壁纵切口腹膜内子宫下段剖宫产，肌瘤剔除术中未阻断子宫血管，其余方法同A组。C组剖宫产术方法同A组。比较A组与B组、A组与C组出血量、血红蛋白下降、住院天数、术后病率等方面的差异。
1.2.3 统计学方法 所有数据均采用SPSS软件系统进行数据统计学处理，采用χ2检验及t检验。
2 结果
2.1 A组与B组比较 两组间平均出血量、血红蛋白下降、平均住院天数、术后病率差异有显著性（P<0.05)。详见表1。
2.2 A组与C组之比较 两组之间平均出血量、血红蛋白下降、住院天数、术后病率差异无显著性（P>0.05)。详见表2。
2.3 A组中不同大小肌瘤比较 平均出血量、血红蛋白下降、住院天数、术后病率差异无显著性，P>0.05。详见表3。
2.4 A组中不同部位肌瘤之间的比较 肌壁间子宫肌瘤与浆膜下、黏膜下子宫肌瘤剔除比较术中出血量、血红蛋白下降差异有显著性（P<0.05)，住院天数及术后病率差异无显著性（P>0.05)。浆膜下与黏膜下子宫肌瘤剔除比较术中出血量、血红蛋白下降、住院天数及术后病率差异有显著性（P<0.05）。见表4。 表1 A组与B组比较表2 A组与C组之间比较表3 A组不同大小肌瘤比较 表4 A组不同部位肌瘤比较
3 讨论
术中行子宫动脉阻断可减少出血。本研究资料显示，阻断血管与不阻断血管比较，从术中出血量及术后血红蛋白检查看，A组平均出血量较少，术后病率也较低。
本研究调查1992～1994年间，大部分妊娠合并子宫肌瘤（尤其直径>5cm）在剖宫产的同时未行子宫肌瘤剔除术（82例未剔除），追访其中7例，5例分别于剖宫产术后2个月～7年再次行肌瘤剔除手术；1例因产后血性恶露持续2个月发热、感染，于产后2个月行子宫切除；1例因重度贫血于产后3年行子宫切除术。其余75例失访。
本资料中A组117例大型子宫肌瘤剔除术中有87例发生肌瘤变性，肌瘤变性率达74.4%。其中红色变性77例，透明变性9例，囊性变1例。
关于妊娠合并子宫肌瘤剖宫产同时是否行肌瘤剔除术，目前有两种观点：一种认为妊娠期间肌瘤核界限不清，子宫肌壁血供丰富，术时易出血，此时行肌瘤剔除术增加了术后感染和产后出血的可能性，故不主张此时行肌瘤剔除术，多主张在以后行二次手术较为安全［3］；另一种认为剖宫产同时应尽量剔除肌瘤，以避免再次手术给病人带来痛苦［4］。而剖宫产同时行子宫肌瘤剔除，在肌瘤为单发情况下可使近90%患者免于复发，肌瘤为多发时，则有近半数以上的患者免于复发，同时也使近90%病人避免了子宫切除［5］。北京协和医院分析了40例大型子宫肌瘤，在剖宫产同时行子宫肌瘤剔除术，平均出血仅增加100～200ml，手术难度无明显增加［6］。本研究发现剖宫产的同时行子宫肌瘤剔除术平均出血量及术前、术后血红蛋白下降、平均住院天数、术后病率比较，无统计学差异，所有病例在术后均使用抗生素预防感染。说明随着手术技术的改进和提高，剖宫产同时行子宫肌瘤剔除术是安全可行的，即使是大型子宫肌瘤的剔除。同时不同大小肌瘤在平均出血量、血红蛋白下降、平均住院天数、术后病率无统计学差异。李大慈［7］认为，足月妊娠时子宫肌瘤边界清晰，容易分离，而且对缩宫素敏感，术中出血量增加不多。妊娠期子宫肌细胞肥大，同时肌纤维的长度和宽度均有增加，可由非孕期20μm长、2μm宽至孕足月的500μm长、10μm宽［8］。术中笔者也体会到，肌瘤很容易与妊娠子宫肌层分离，而且用钝性分离，几乎1～2min即把肌瘤剥出。故较大的肌瘤在剖宫产时更应剔除，否则会增加感染。如肌瘤较大不同时剔除很可能须再次开腹行子宫肌瘤剔除或子宫切除术。而子宫肌瘤<5cm一般不影响子宫收缩及产程，可以阴道分娩。
肌壁间肌瘤与浆膜下和黏膜下肌瘤在平均出血量及血红蛋白下降方面有统计学差异。本资料显示，肌壁间肌瘤术中出血比浆膜下和黏膜下肌瘤分别增加105ml、122ml，而血红蛋白下降分别多17g/L、13g/L，与术中出血量不相符，考虑为肌壁间肌瘤手术范围大，影响子宫收缩导致术后出血增多所致。
【参考文献】
1 曹泽毅.中华妇产科学.北京:人民卫生出版社,1999，1802-1825.
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3 王德智,罗焕,张丹.中国妇产科专家经验文集②.沈阳:辽宁科学技术出版社,2001,427-431.
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5 连利娟,林巧稚.妇科肿瘤学,第2版.北京:人民卫生出版社,1996，359.
6 唐良,卞度宏.妊娠合并子宫肌瘤的处理.实用妇产科杂志,1997,15(2):65.
7 李大慈.现代产科治疗学.广州:广东科学技术出版社,1997,292.
8 曹泽毅.中华妇产科学,第2版.北京:人民卫生出版社,2004，208-214.
作者单位： 1 101300 北京，北京市顺义区妇幼保健院
2 北京，北京妇产医院
(编辑：江 枫)