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宫内节育器（IUD）因具有安全、长效、简便、可逆、经济等优点而被广大育龄妇女所采用。目前，全世界应用IUD避孕的妇女达1亿多人，而中国有8000多万，达育龄妇女采用避措施中的40%左右［1］。随着IUD的广泛使用，其并发症也相应增多，IUD嵌入子宫肌层的病例时有发生，常常造成取出困难。如处理不当可致子宫穿孔、脏器损伤、血肿形成等严重并发症。我院应用宫腔镜联合B超取出嵌顿IUD 52例，成功率98.1%。现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 病例来自我院计划生育门诊及计划生育手术室共52例，均因常规取器失败改用宫腔镜取器。其中取器困难1次者42例，2次者6例，3次者4例。我院门诊22例，由外院因IUD断裂、嵌顿、取器失败转入者30例，年龄26～68岁。绝经后取器41例，要求再生育5例，月经失调4例，下腹部坠痛2例。置器时间最短3年，最长35年。
1.2 宫腔镜联合B超检查 52例中金属环41例，宫内有两个金属环2例，带铜T型IUD 7例，母体乐2例。IUD嵌顿情况：嵌入子宫肌层达1/2的金属圆环4例，T型IUD 1例；达1/3的金属圆环2例，T型IUD 3例；嵌入肌层超过2/3的金属环1例。
1.3 操作方法及处理 52例常规取器失败的患者均行盆腔X线透视及B超检查，以明确困难取器的诊断。采用日本Olympus生产的4.5mm外鞘的硬管型宫腔镜机及膨宫机。德国生产的西门子黑白B超，探头频率为3.5MHz，膨宫介质为5%的葡萄糖液。宫腔压力维持在17.3～20kPa(130～150mmHg)。患者取膀胱截石位，常规消毒外阴、阴道、宫颈顺序扩宫至7.5～8号。扩宫困难者用2%利多卡因棉签做宫颈表面麻醉或安定10mg宫颈多点注射后再扩宫，进行宫腔镜检查，待确定IUD的类型、位置及嵌顿程度后同时在镜下取器。方法：（1）15例金属环位置正常，表面有较厚的内膜覆盖，用大号刮匙将内膜刮取后，用取器钩顺利取出。（2）嵌入肌层，未达1/2的6例金属环，先将取器钩放入宫腔置器处，将直径3.3mm的宫腔镜放入宫腔内，直视下用取器钩钩住金属环的暴露部分，退出宫腔镜后慢慢将IUD牵拉至宫颈外口处。若牵拉有困难，则将牵出部分剪开，边用双钳交替向下牵拉，边顺时针摇动，直到全部取出。(3)14例金属环断裂，2例经宫腔镜下定位后，用23cm弯止血钳或小头卵圆钳夹住断端后取出。（4）异位的T型及V型IUD，因尾丝已卷曲缩入宫腔，在宫腔镜直视下经操作孔插入，蟹爪异物钳或活检钳夹住尾丝团，缓缓一并退到宫颈口，钳住尾丝将IUD取出。在取IUD时，放入取环钩感觉宫腔有节育器后，钩住圆型IUD下缘，牵拉时IUD下降程度与牵拉力不成正比，阻力较大，即可诊断宫内节育器嵌顿［2］。
2 结果
除1例金属环嵌顿超过肌层2/3，取器失败，余51例均一次成功取出，成功率98.1%，无并发症发生。取器后宫腔镜检查宫腔，无残端滞留及活动性出血。术后予抗生素防止感染。
3 讨论
节育器嵌顿可由于节育器放置时损伤宫壁引起，也可由于所选用的节育器过大或其尖端部分放置后引起损伤，致部分器体嵌入子宫肌壁［3］。所以，术前注意选择与子宫腔相适应的节育器，放置时提高操作技能可避免IUD嵌顿。对哺乳期置器更需注意，因哺乳期子宫薄而软，术时更易损伤，甚至穿孔。本文14例中有10例为哺乳期置器。哺乳期置器虽非禁忌，但教训告诫我们应特别重视哺乳期置器术后的随访。
3.1 宫腔镜在困难取器中的应用价值 IUD在我国使用广泛，且避孕效果较为可靠。但由于IUD嵌入子宫肌层往往是造成IUD断裂或取出困难的主要原因，IUD嵌入子宫肌层越深，取器阻力越大，断裂可能性就越大［1］。对部分植入、移位、尤其是断裂或部分残留，取出难度较较大。长期以来人们仅靠盆腔X线或B超检查来确定IUD存在。X线只能显示在盆腔内，不能显示IUD与子宫的关系，而B超检查虽能显示IUD在子宫内的位置，但不能明确IUD在宫腔内的情况，宫腔内的操作均是凭手术医师的经验进行。对一些嵌顿、断裂、碎段及异位的IUD，若盲目地反复钩取，将造成严重的并发症，如子宫穿孔、肠穿孔、肠系膜血继发感染等，加重了患者痛苦和经济负担。宫腔镜下取环目前认为是一种准确、实用、安全有效的方法［4］，本文将取器困难而失败的52例在宫腔镜直视下取器，除1例外，51例均一次成功取出，且无并发症。
3.2 宫腔镜下取器的几点体会 （1）根据IUD的类型选择不同的取器方法，尾丝回缩宫腔内的T型或V型IUD，可经宫腔镜操作孔用蟹爪钳钳夹弯曲的尾丝或夹住横壁缓缓牵拉至宫颈口处取出；嵌顿入肌层的金属环在直视下用宫腔镜的尖端与内膜及肌层分开，然后用取器钩钩住环的暴露部分轻轻用力牵拉，遇有阻力时可剪断下缘抽拉成丝取出；残段及断裂可在宫腔镜定位下用23cm弯止血钳或卵圆钳夹取出；对残存的T型环如横壁上铜丝部分可用膨宫液冲洗或加大流速，使残存小部分随冲洗液流出。被内膜覆盖的IUD选择在月经干净后3～5天取器或用刮匙将内膜刮取后再取器。（2）绝经期妇女的取器时间：绝经后妇女卵巢功能逐渐衰退，性激素分泌减少，性器官萎缩弹性下降，且宫颈口紧，给取器带来一定的困难。另外，置器时间越长、嵌顿、断裂的可能性越大。文献报道，绝经时间越长，取器难度越大，绝经后在6～12个月取器最宜［1］。本文中绝经后取器13例，置器时间在3～35年之间，故取器难度大，加之IUD断裂、嵌顿，更增加了取器的难度。笔者认为绝经后取器时间最好在3～6个月。（3）宫腔镜检查如遇宫颈口紧，难扩张者，可给2%利多卡因棉签做宫颈表面麻醉或予安定10mg宫颈多点注射后再顺序扩宫至8号，切忌强行扩宫致子宫损伤。宫腔镜直视下操作避免了取器的盲目性，可避免造成宫壁的损伤，且手术时间短。尤其是取断裂、残环尾丝消失的IUD，操作方便，手术安全、快捷、准确，患者痛苦小，是一种简单易行、值得推广的手术方法，有重要的实用价值。
【参考文献】
1 曹泽毅.中华妇产科学.北京：人民卫生出版社，1999，2379.
2 庄留琪，孙菊芳，杨秀兰，等.绝经期取器.生殖与避孕，1994，14（3）：202.
3 俞霭峰.妇产科基本功.天津：天津科学技术出版社，1994，375.
4 Trivedi SS，Goel M，Jain S. Hysteroscopic management of intra-uterine devices with lost strings. Br J Fam Plann，2000，26(4)：229-230.
作者单位： 101300 北京，北京市顺义区妇幼保健院
(编辑：陆 淼)