点击显示 收起
［摘要］ 目的 探讨改良阴式子宫切除术(TVH)的优点、适应证、手术要点及临床应用价值。方法 对2005年10月～2006年4月42例因患子宫良性病变且为非脱垂子宫的患者实施改良阴式子宫切除术。术前子宫正常大小6例，子宫增大但小于孕12周28例，子宫大于孕12周8例。既往有手术史者10例。对子宫大于孕12周者采用子宫对半切开法、子宫分碎法及肌瘤切除法。结果 平均手术时间60min，平均出血量100ml，术后体温高峰均在38.0℃以下，平均住院时间4.5天。结论 对非脱垂、良性子宫病变者实施改良阴式子宫切除术，手术时间短，出血量少，腹部无瘢痕，切口疼痛轻，康复迅速。
［关键词］ 改良阴式子宫切除术；子宫动脉
阴式子宫切除术（TVH）是国内外盛行的一种切除子宫的手术方式，它符合微创手术的原则。但以往行经阴道全子宫切除术多限于子宫脱垂的小子宫患者。2005年10月～2006年4月笔者对42例非脱垂子宫、良性子宫病变患者实施了改良阴式子宫切除术，现分析报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 2005年10月～2006年4月有子宫良性病变、非子宫脱垂、需行全子宫切除术的患者42例。平均46岁，均已婚。42例患者中子宫肌瘤28例（66.7％），子宫肌腺病8例（19.0％），功能失调性子宫出血5例（11.9％），子宫内膜不典型增生1例（2.4％）。子宫正常大小者6例，子宫增大但小于孕12周28例，子宫大于孕12周8例。有剖宫产史者2例，有经腹输卵管结扎术史者8例。
1.2 手术方法 （1）麻醉及体位：采用连续硬膜外腔阻滞麻醉或椎管内阻滞麻醉，患者取膀胱截石位。（2）宫颈两旁注射肾上腺素稀释液，环形切开阴道壁宫颈附着处的黏膜，分离膀胱子宫间隙，上推膀胱达子宫膀胱腹膜返折，剪断子宫膀胱韧带同时上推；打开后穹隆，进入腹膜腔。（3）紧贴宫颈剪断主、骶韧带，不缝扎，上推主韧带断端（宫旁组织），暴露子宫动脉主干（注意上推子宫膀胱韧带，使输尿管远离子宫动脉），单纯钳夹、缝扎、切断子宫动脉，上推子宫动脉断端越过阔韧带无血管区，再次结扎子宫动脉断端。（4）充分剪开阔韧带前、后叶，向外牵拉子宫，如果阴道够松，子宫体积不大，可直接翻出子宫，在两侧宫角处切断，断端双重结扎；如果子宫过大，无法取出或切除者，可在完成子宫血管结扎后，采用子宫对半切开法、子宫分碎法及肌瘤切除法，将子宫分块切除，缩小体积，然后再翻出子宫；有时遇到阴道狭窄，可行会阴切开缝合术，以便取出子宫。（5）检查止血。因为手术创面主要在腹膜和阴道黏膜之间，因此对此处要仔细认真地检查，并将双侧子宫动脉再一次结扎。（6）缝合阴道断端，可吸收线将阴道黏膜残端与腹膜一并缝合，从中间开始，左右做两个半荷包连续缝合，于中间打结；同时将输卵管、卵巢固有韧带及圆韧带断端缝于阴道断端两侧，位于腹膜与阴道断端之间，至此关闭腹膜及阴道残端，阴道填塞碘伏纱布1块，24h后取出，留置导尿管24h后拔除。
2 结果
所有病例手术过程顺利，无一例膀胱或直肠损伤，无一例中转开腹，无一例发生术后尿潴留。改良阴式子宫切除术手术时间30～90min，平均60min；术中平均出血量100ml；离体子宫重量（345±208）g；术后体温高峰均在38.0℃以下，术后平均住院时间4.5天。4例术后有阴道少量血性分泌物，均为术前有中度或重度贫血者，持续3～5天后自行好转。全部病例术后24h拔尿管，无排尿困难；术后12h进食。40例当日常规止痛，36例术后第1天恢复肠道排气，术后第1天下床活动。术后8周复查，阴道残端愈合良好，盆腔平软无压痛。
3 讨论
3.1 手术适应证 随着阴式手术技能的改进及提高，非脱垂阴式全子宫切除术的适应证不断扩大，既往有盆腔、腹腔手术史及大子宫，均非阴式子宫切除术绝对禁忌证［1］。目前阴式手术对子宫大小虽无严格控制，但一般认为，子宫越大，手术难度越大，子宫体积小于孕12～14周者，重量在600g以下，经阴道切除是安全的［2］。本资料显示，改良阴式子宫切除术，使经阴道子宫切除更安全有效，手术时间短，出血少，腹部无瘢痕，术后排气早，患者恢复快，住院时间缩短。笔者体会，对于有手术切除子宫指征，子宫活动好，无明显粘连，无阴道狭窄，无生殖道恶性肿瘤者，无论子宫大小均可行改良子宫切除术，但对子宫阔韧带肌瘤、子宫内膜异位症、子宫活动度差估计子宫与周围有严重粘连者不宜或慎用改良阴式子宫切除术。此外对怀疑或肯定恶性子宫肿瘤的患者，也不宜选用该术式。
3.2 术式特点 该术式的要点如下：（1）打开腹膜腔后，靠近子宫颈切断子宫主、骶韧带，断端无需缝扎。术中仅需暴露子宫动脉主干并切断结扎，简化了手术步骤并减少了邻近器官的损伤；通过先行切除子宫主、骶韧带，钝性上推宫旁组织，暴露子宫动脉主干几个步骤，安全推开了输尿管，减少了输尿管损伤。而经阴道子宫切除，不论子宫大小如何，其关键在于先行结扎子宫动脉减少出血，结扎子宫动脉也是进行减小子宫体积的先决条件［3］。故改良阴式子宫切除术较传统的阴式子宫切除术，操作更简便、安全，出血更少。（2）将阴道残端与腹膜直接缝合，可以充分地封闭手术创面，起到腹膜化作用，关闭死腔起到减少出血作用；将输卵管、卵巢固有韧带及圆韧带断端缝于阴道断端两侧，起到对阴道顶端的牵拉作用，有效预防阴道残端的脱垂。
改良后的非脱垂阴式子宫切除术，先行结扎了子宫动脉，减少了术中出血，解决了手术关键性难点，使手术适应证扩大，操作简便，安全，缩短了手术时间，出血少，腹壁无瘢痕，术后恢复快，术后病率低，住院天数少，降低了医疗费用，患者乐于接受，临床效果非常满意，值得进一步推广。
［参考文献］
1 Sheth SS，Malpani AN.Vaginal hysterectomy following previoues cesarean section.Int J Gynecol Obstet，1995，50：165-169.
2 Hoffman MS，DeCesare S，Kalster C.Abdominal hysterectomy versus transvaginal morcelation for the enlarged uteri.Am J Obset Gynecol，1994，171(2)：309-313.
3 刘凤珠，郎景和，孙大为.阴式大子宫切除术25例临床分析.中华妇产科杂志，1999，34（8）：456-458.
作者单位： 331800 江西东乡，东乡县人民医院妇产科
(编辑：萧 凝)