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1 病历摘要
患者，女，27岁，因自然流产后3个月，发现下腹包块1个月于2005年3月23日入院，无其他任何不适。月经史：周期28~30天，经期5~6天。LMP：2005年3月15日，6天自净，量及颜色同平素。孕产史：孕1产0自然流产1次（2004年12月）。入院查体：生命体征正常，心肺检查无异常，腹软，左下腹可触及一约鹅蛋大小包块，无压痛及反跳痛。妇检：宫颈无摇举痛，宫体后位，大小形态触诊不满意，左侧附件区可触及一约6 cm×7 cm大小包块，活动、无压痛、质中，似与子宫边界清晰，右附件区未触及明显异常。外院彩超示子宫左上方混合性包块（卵巢肿瘤）。入院后实验室检查：Hb 129 g/L，血小板计数正常，白细胞总数和分类正常，血AFP阴性，尿HCG阴性。入院诊断：盆腔包块性质待查（子宫浆膜下肌瘤；卵巢畸胎瘤）。
患者于3月24日在连续硬膜外麻醉下开腹手术，术中见子宫后位，子宫左侧角部见一6 cm×6cm大小突起，与腹膜及大部分大网膜粘连，呈暗褐色，左输卵管附着其表面，卵巢无异常，左圆韧带位于包块内侧。子宫右侧角部1.5 cm×1.5 cm大小突起，卵巢及输卵管无异常。考虑：双侧肌壁间肌瘤。经与患者家属商量后决定保留右侧角部肌瘤，摘除左侧肌瘤。划开肌瘤包膜，见肌瘤组织呈暗褐色腐肉样改变，部分呈囊性感。分离包膜，剥离出肌瘤组织，剪除多余包膜，左输卵管随之被剪断，并剪除残余的附着肌层的腐肉样物，分层缝合肌层和浆膜层。术中诊断：左侧子宫角部肌壁间肌瘤变性。摘除物送病检，病理所见：肿物无完整包膜，切开见坏死出血，其内可见完整的胚体。
追问病史：2004年12月无明显停经史，因阴道流出肉样物送外院医生肉眼观为妊娠物，验尿HCG阳性，诊断为自然流产。自诉当时未行超声检查直接行清宫术，手术顺利，清出物未送病检。术后来月经3次，月经情况无明显异常。
随访：术后恢复情况良好，2005年7月来我院B超示右侧子宫角部妊娠，见孕囊，建议手术治疗被拒绝，后失访。
2 讨论
该病例病史简单，因自然流产后有过几次正常月经，没有任何症状，验尿HCG阴性，故在诊断上根本没有考虑到与妊娠有关。即便是开腹后见到肿物呈腐肉样，与周围组织有粘连也没有想到陈旧性宫外孕导致误诊。另外，医务人员在诊疗过程中未按原则进行，往往因为主观因素、经验因素而妄下诊断。若在自然流产时行超声检查或送病检，即可诊断宫外孕，也就不会发生误诊了，这是很值得医生们注意的。
输卵管间质部妊娠和子宫角部妊娠不容易区别，此病例是根据病检结果和圆韧带位于突出包块的内侧，剥离包块后并没有穿透宫腔而做出输卵管间质部妊娠的诊断。输卵管间质部妊娠常有停经史和反复发作的腹痛的临床表现，阴道出血少见。因间质部管腔周围肌肉较厚、血运丰富，所以破裂较迟，一旦破裂，临床表现很像妊娠子宫破裂，出血甚多，不及时抢救可导致死亡。若胚胎死亡，反复内出血形成血肿，血肿不消散机化变硬，与周围组织粘连就形成陈旧性宫外孕。此例患者没有临床症状实属少见，没有造成严重后果实属幸运。3个月后该患者另侧角部妊娠，是否由于盆腔器官解剖异常还是手术导致粘连还是其他原因尚待明确。
作者单位： 445000 湖北恩施，恩施州妇幼保健院
(编辑：林剑雷)