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［摘要］ 目的 探讨阴式子宫切除术（TVH）的手术要点及应用价值。方法 2000年2月～2006年10月对194例患者行TVH进性分析总结。结果 手术时间55～130 min，平均100 min，出血估计50～200 ml，平均120 ml，住院时间7～32天，平均14天。结论 对子宫中等大小、活动、阴道宽松行TVH是安全可行的，而手术成功与术前状态、术者阴式切除的经验、技巧有关，TVH更适合基层应用。
［关键词］ 子宫脱垂；阴式子宫切除术；阴道壁膨出
Clinical analysis of the transvaginal hysterectomy
GUO Yu-na，LI Hong.Maternal and Infant Health Hospital，Putuo District Shanghai 200060，China
［Abstract］ Objective To assess the operative indication and using value of transvaginal hysterectomy.Methods Analyse the competent TVH entering of 194 patients from February of 2000 to October of 2006.Results 194 TVH，the time of operation is 55～130 min，average 100 min，bleed and estimate 50～200 ml，average 120ml，7～32 days of hospital stays，average 14 days.Conclusion To the medium-sized uterus，the activity，the vagina is loose to walk TVH is safe and feasible，and operation succeed with skilled state，skill person over cast experience，skill that type excised have something to do with，TVH is suitable for the application at the basic more level even more.
［Key words］ prolapsed uterus；transvaginal hysterectomy；vagina wall expands out
近年来在妇科领域，无论是手术方式、手术技能还是手术创新，都在不断地提高和完善。阴式子宫切除术（TVH）日益受到妇产科学界的重视，但其适应证及临床应用价值有待进一步探讨。现总结我院行TVH患者194例，探讨其手术要点及应用价值。
1 资料与方法
1.1 一般资料 2000年2月～2006年10月在我院行TVH患者194例，年龄41～82岁，均已婚，孕次1～7次，产次1～6次，子宫脱垂194例，子宫脱垂伴阴道前后壁膨出163例，不同程度尿失禁124例。术前腹部手术史13例，其中阑尾手术2例，绝育术9例，宫外孕2例，子宫活动，阴道宽松，常规B超检查盆腔情况。宫颈刮片细胞学检查，三合诊了解盆腔阴道状态。必要时诊刮排除内膜恶性病变。
1.2 手术方法 （1）导尿后，钳夹宫颈前后唇向下拉宫颈，1∶250肾上腺素生理盐水20 ml于宫颈12、4、8、6点处注入膀胱宫颈间隙及宫颈直肠间隙。（2）环切宫颈黏膜：用宫颈钳钳夹宫颈轻轻上下移动找到宫颈与阴道黏膜交界即膀胱沟，在其下0.5 cm处横行切开阴道黏膜达宫颈筋膜，组织剪尖端紧贴宫颈锐性分离膀胱宫颈间隙，然后钳夹提起阴道黏膜，右手拇指上推膀胱达腹膜反折。（3）紧贴宫颈分别处理两侧主骶韧带及子宫动静脉。（4）打开前腹膜反折，用4号丝线缝扎做标记。（5）将子宫底从前腹膜切口处翻出，用2把长弯血管钳将卵巢固有韧带、输卵管、圆韧带一次钳夹切断，7号丝线双重缝扎［1］。中等大小子宫很易取出，若子宫增大取出困难可将肌瘤剔除、对半切开等取出标本。（6）腹膜缝合，如有阴道前后壁膨出，先行前壁修补，再用2-0肠线缝合阴道残端，后修补后壁。术毕阴道塞碘仿纱条24 h取出。
2 结果
194例行TVH患者，其中163例同时行阴道前后壁修补术，切除子宫最大8～10孕周38例，6周以下69例。手术时间40～130 min，平均100 min；出血估计50～200 ml；平均120 ml；住院时间7～32天，平均14天。
194例中有11例因慢性盆腔炎子宫后壁与后腹膜及直肠粘连，打开困难，采用先打开子宫膀胱腹膜反折，将宫体从前穹隆翻出，从上而下紧贴子宫后壁锐性分离打开后腹膜，出血略多，但无直肠损伤，缝合腹膜时也很困难，同时行阴道前后壁修补术，患者术后恢复良好。见表1。表1 术中出血及手术时间与子宫孕周的关系 （略）
3 讨论
3.1 手术适应证及禁忌证 随着手术技能的不断提高和特殊器械的配合，TVH的适应证不断扩大。目前阴式手术对子宫大小虽无严格限制，但一般认为子宫越大，手术难度越大。笔者认为子宫体积小于孕14周，经阴道切除是安全的，有盆腹腔手术史者也不是阴式手术绝对禁忌证。本文有手术史者13例，手术均获成功，无副损伤发生。阴式手术因其手术范围较狭窄、操作空间小使其受到一定的限制，分析其禁忌证为:（1）子宫恶性肿瘤；（2）阔韧带肌瘤；（3）合并有子宫内膜异位症；（4）严重的盆腔粘连；（5）巨大的子宫肌瘤。
3.2 注意事项 本文中绝经后妇女均在术前阴道会阴局部少量应用雌激素软膏，但也有一病例74岁，阴道壁组织切除略多组织弹性差且质脆，术后出现阴道流血量多而再次缝合。术前认真评估选好适应证，且麻醉效果亦至关重要。本文中有1例术中发现膀胱损伤，其为麻醉效果差手术操作艰难所致。
TVH顺利进行的关键在于：（1）正确选择切开阴道黏膜的位置及深度，宫颈与膀胱、直肠间隙处的阴道黏膜切口的选择对手术成功非常重要，切口过低难以进入间隙，有时误进宫颈管内，切口过高容易损伤膀胱与直肠。我们选择在膀胱宫颈沟其下0.5 cm处切开，深达宫颈筋膜，推开膀胱及直肠，剪开反折腹膜进入腹腔，注意避免膀胱与直肠的损伤。也有报道紧贴子宫两侧钳夹切断缝扎子宫骶韧带、主韧带、子宫动静脉，继续向上处理宫旁组织和血管，此时膀胱及直肠反折会随宫旁组织的处理而被打开，顺利进入腹腔［2］。（2）顺利打开前后腹膜是手术的关键，有时后腹膜随着处理子宫骶主韧带及子宫血管时自然打开，减少手术步骤。（3）处理子宫骶主韧带及血管时，只需钳夹1～2把，切断后近子宫侧无需缝合，节省手术时间。（4）一并钳夹切断子宫圆韧带、卵巢固有韧带及输卵管，避免附件过度牵拉致组织、血管撕裂。也有报道［3］应用特制的阴式附件拉钩可以非常容易地将附件组织拉出至切口外，使手术操作顺利进行。
近10年来。欧美国家盛行TVH，手术指征已扩大到子宫、非脱垂子宫及同时行附件切除术［4］，无论从微创还是从经济角度，阴式手术都有着良好的应用前景。TVH不需要昂贵的医疗器械，但取决于术者技术的熟练程度、手术指征的选择，甚至某些特殊器械，此术式不增加医疗费用，住院时间短，床位周转快，更适应于基层应用，是一种可推广的术式。
［参考文献］
1 张惜阴.妇科手术图解.南京：江苏科学技术出版社，1996，61-72.
2 马秀清，王瑜，印红梅，等.巨大子宫肌瘤阴式全子宫切除术37例分析.中国实用妇科与产科杂志，2003，9（12）：755.
3 孙静芳，张波.改良非脱垂阴式子宫切除术86例临床应用探讨.中国实用妇科与产科杂志，2006，22（1）：74.
4 Adamik Z.TVT (transvaginal mesh) surgical method for complex resolution of pelvic floor defects.Ceska Gynekol，2006，71(1):33-36.
作者单位： 200060 上海，上海市普陀区妇婴保健院
(编辑：杨 熠)