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【摘要】 目的 通过233例妇科腹腔镜手术的总结分析，探讨腹腔镜技术在妇科临床的应用。方法 自2005年1月～2007年1月，我科共开展腹腔镜手术治疗妇科疾病233例，其中异位妊娠70例，卵巢囊肿51例，子宫肌瘤72例，卵巢黄体破裂3例，不孕症8例，盆腔包块14例，其他妇科疾病需子宫切除者15例。结果 233例患者手术中，共中转开腹6例，占2.6％。85％患者术中出血少于100 ml，手术时间30～120 min，手术后平均住院4.5天，24 h内均可下床活动，肛门排气者84.1%。有1例出现麻痹性不完全肠梗阻并发症。结论 妇科腹腔镜具有创伤小、对腹腔干扰少、术后恢复快、患者痛苦小、腹部伤口愈合好、不影响美观等优点，可以在基层医院妇产科广泛应用。
【关键词】 腹腔镜；妇科；临床；治疗
腹腔镜因为其具有创伤小、恢复快等优点，越来越广泛的应用于妇科临床。长阳县人民医院妇产科从2005年1月～2007年1月共用腹腔镜技术诊断治疗妇科疾病233例。现总结报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 长阳县人民医院妇产科自2005年1月～2007年1月用腹腔镜诊断治疗妇科疾病233例，年龄16～70岁，平均38岁。按术前诊断分为：附件包块14例，异位妊娠70例，卵巢囊肿51例，卵巢黄体破裂3例，子宫肌瘤72例，不孕症8例，其他（子宫脱垂、宫颈中重度上皮内瘤变、功能性子宫出血等）需行子宫切除者15例。
1.2 手术方法 手术器械均采用美国史赛克电视腹腔镜系统及配套的手术器械。手术前准备同开腹手术。常规阴道准备、控制饮食、术前晚及术日晨灌肠各1次，清洁手术野皮肤及脐部。手术麻醉均采用全麻。选择脐下缘穿刺形成气腹（气腹压力不超过12 mmHg），脐部穿刺戳卡成功，置入腹腔镜。选择左右下腹分别戳卡穿刺（0.5～1.0 cm），作为操作点，完成手术。
1.2.1 异位妊娠手术 清理盆腹腔较多积血后，根据患者年龄及有无生育要求选择输卵管切除术或输卵管切开取胚术。（1）输卵管切除术：沿输卵管双极电凝输卵管峡部，系膜至伞端，切除患侧输卵管；（2）输卵管切开取胚术：沿输卵管纵向切开妊娠部位，挤出吸净胚胎组织，电凝止血。取出标本，冲洗创面及盆腹腔，留置甲硝唑液，放负压引流管。术后根据术中情况选择性给予术后辅助化疗。
1.2.2 子宫手术 分腹腔镜辅助下阴式子宫切除术和浆膜下肌瘤挖除术两种方式完成。（1）腹腔镜辅助下阴式子宫切除术：腹腔镜下依次电凝切开圆韧带、输卵管峡部、卵巢固有韧带或骨盆漏斗韧带，打开膀胱返折腹膜，下推膀胱，分离暴露子宫血管，电凝后转阴道操作。沿宫颈环形切开，分离膀胱和直肠，依次断扎子宫骶主韧带、子宫血管，从阴道内取出标本，缝合返折腹膜和阴道残端。用腹腔镜检查盆腹腔情况，冲洗后放引流管。（2）浆膜下肌瘤挖除术电切开肌瘤表面浆膜层，分离剥除肌瘤，剥离面电凝止血，1－0可吸收线缝合浆膜层。子宫旋切器旋切肌瘤取出标本，冲洗盆腔后放引流管。
1.2.3 卵巢手术 根据患者年龄选择囊肿剥除或患侧卵巢切除术。（1）囊肿剥除术：在囊肿表面穿刺水分离，切开囊肿浆膜层，分离推开此层，将囊肿与正常卵巢组织分开，修剪剩余囊壁，剥离面电凝止血。（2）患侧卵巢切除术 ：电凝卵巢固有韧带及卵巢血管，切除卵巢。用垃圾袋装标本取出。（3）黄体破裂：剥除黄体后电凝卵巢止血。冲洗后放引流管。
1.2.4 不孕症诊治 腹腔镜下探查盆腔情况，分离盆腔粘连，游离输卵管，自预先放好的宫腔导管注入美蓝液，看有否美蓝液自伞端流出。如伞端闭锁，则从盲端孔隙或最薄壁放射状切开，美蓝液流出后，切缘电凝止血，避免损伤输卵管黏膜。
1.2.5 盆腔包块 探查后根据情况输卵管积水者行输卵管切除，粘连形成包裹积液者行粘连松解，脓肿者分离打开脓腔冲洗引流。
2 结果
233例患者手术中，异位妊娠手术70例，行输卵管切除者54例，输卵管切开取胚术15例，1例术中发现合并子宫浆膜下肌瘤中转开腹同时行肌瘤挖除术；卵巢囊肿51例，行囊肿剥除术39例，卵巢切除12例，黄体破裂3例行卵巢黄体剥除止血；子宫浆膜下肌瘤行肌瘤挖除术8例，因子宫肌瘤、腺肌瘤、子宫脱垂、功能性子宫出血、宫颈上皮内瘤变等行腹腔镜辅助下阴式子宫切除术79例，合并有阴道壁膨出者同时行阴道壁修补术，其中有3例因粘连严重中转开腹；盆腔包块14例中有2例盆腔脓肿广泛粘连中转开腹；不孕症手术8例。手术时间30～120 min，术中出血10～300 ml，85％患者少于100 ml。手术后24 h内均可下床活动，肛门排气者196例，占84.1%，术后住院3～6天，平均4.5天。233例手术中中转开腹6例，占2.6%。手术伤口无感染者。手术并发症：1例子宫脱垂并阴道壁膨出患者，术后发生麻痹性不全性肠梗阻，经胃肠减压、肛管排气、低压灌肠等保守治疗后痊愈。
3 讨论
3.1 腹腔镜手术与传统的开腹手术比较 腹腔镜手术在密闭的盆腹腔内操作，手术中采用电凝、电切，出血少，对腹腔内脏器干扰小，术后肠道功能恢复快，盆腔粘连少，患者痛苦轻，缩短了住院时间。我科233例腹腔镜手术中，84.1%的患者24 h内肛门排气，均可早期下床活动。手术只在脐部及左右下腹穿几个小孔，伤口恢复快，疼痛轻，不影响美观。
3.2 卵巢囊肿手术 术前通过B超检查确定为囊性包块，排除实性及可疑恶性，同时选择性检查肿瘤标记物（CA125、CEA、AFP），结合妇检情况，初步判断排除恶性可能也减少中转开腹手术机会。51例卵巢囊肿中无中转开腹。术后病理检查为交界性肿瘤1例。术中对较大囊肿可先行穿刺放出囊液，缩小体积充分暴露后操作，也可减少损伤机会。剥除之前卵巢囊肿浆膜层穿刺水分离，可避免剥离时层次不对而导致出血或剥离困难情况。在剥除囊肿时，边分离边止血［1］，可以避免囊肿完全剥除后剥离面大暴露不清，止血困难的情况。标本用消毒手套做的垃圾袋装后取出，可避免囊肿内容物污染盆腹腔。
3.3 腹腔镜子宫手术 在腹腔内处理附件，电凝子宫血管，打开膀胱返折后从阴道内操作，可以弥补单纯阴式子宫切除术中处理附件困难，未处理子宫血管而易出血的缺点。在分离膀胱直肠时要避免损伤。手术后可在腹腔镜下检查盆腔情况，暴露清楚。
3.4 异位妊娠手术 首选腹腔镜手术［2］，70例中除1例转开腹行肌瘤挖除术外，均手术成功。手术中可充分冲洗盆腹腔，比开腹手术可清理干净彻底，而且可保留甲硝唑液24 h后自引流管放出，减少术后的炎性反应，减少粘连。
3.5 不孕症诊治 可在直视下检查输卵管通畅情况，并可行粘连松解。检查治疗同时完成，还可联合宫腔镜进行操作，是不孕症诊治的首选。
3.6 术后观察 腹腔镜手术中为减少手术并发症，需要术者和助手严密配合，手术前需仔细检查手术设备、器械是否处于正常状态。最常见的并发症时与穿刺有关［3］，穿刺时需注意力度及方向，避免损伤。术中为减少出血，应充分电凝后再切开。我院术中气腹压力设定不超过12 mmHg，避免压力过高出现皮下气肿、高碳酸血症。对于术中粘连严重，操作困难者及时中转开腹，不要勉强进行镜下操作，避免出现周围脏器损伤及严重并发症。
综上所述，妇科腹腔镜手术作为微创外科手术方式，创伤小、对腹腔干扰少、术后恢复快、患者痛苦小，腹部伤口愈合好、不影响美观等优点。在腹腔镜技术不断发展进步的同时，在基层医院也可广泛应用于临床。
【参考文献】
1 刘彦编.实用妇科腹腔镜手术学.北京：科学技术文献出版社，1999，112.
2 冷金花，郎景和.腹腔镜在异位妊娠中的应用.中国实用妇科与产科杂志，2000，16（4）:204.
3 刘彦.腹腔镜妇科手术并发症的特点及防治.中国实用妇科与产科杂志，2003，19（11）:664.
作者单位：443500 湖北长阳，长阳县人民医院