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【摘要】 目的 对孕34～36+6周合并胎膜早破的患者，比较引产与观察两种方法，何者更为合理。方法 孕34～36+6周并胎膜早破产妇46例，随机分成两组，分别为缩宫素引产组(25例)及观察组(2例)。观察两组产妇及新生儿发病率有无差异。结果 两组胎膜早破时孕周及新生儿体重无显著差异，母亲住院时间观察组明显延长(P＜0.01)，新生儿发病率无显著差异(P＞0.05)。结论 孕34周以上合并胎膜早破积极引产处理是安全的，可以降低母亲及新生儿发病率。
【关键词】 胎膜早破；引产；早产
Management of fetal premature rupture of fetal membranes at 34 to 36+6 weeks’ gestation
CHEN Wen-ling,YUAN Qiao-ling.Department of Obstetrics and Gynaecology,The 94th Hospital of PLA,Nanchang 330002,China
［Abstract］ Objective To compare induction of labor with premature rupture of fetal membranes between 34 and 36+6 weeks’ gestation with expectant management.Methods In this prospective investigation women gestated between 34 weeks and 36 weeks and 6 days of gestation were randomized to receive oxytocin induction(n=25)or observation(n=21).Results Gestational age at rupture of fetal membranes(35.1 weeks υs 34.9 weeks)and fetal weight(2341 g υs 2417 g)were equivalent between groups(not significant).Maternal hospitalization time(4.3 days υs 8.2 days,P＜0.01)was significantly longer in the control group.Neonatal morbidity was not significant in the control group(n=2 υs u=1,P＞0.05).Conclusion Aggressive management of premature rupture of fetal membranes at more than 34 weeks of gestation by induction of labor is safe for the infant and can decrease maternal-neonatal morbidity.
［Key words］ premature rupture of fetal membranes;labor-induced;premature labor
国内报道胎膜早破(premature rupture of fetal membranes,PROM)的发生率为3.03%～21.9%［1］，国外有报道为6%～10%，其中20%发生在孕37周以前［2］。尽管早产胎膜早破仅占所有孕产妇的1%～4%，但它与新生儿发病率及死亡率密切相关［3，4］。孕34周以前胎膜早破基本上都主张保守或观察治疗；然而，孕34～37周间胎膜早破者是进行保胎还是引产存在着不同的观点；相反，孕37周以上者，为了避免母亲及新生儿的并发症，大部分临床医师都主张积极处理。本课题的研究目的是观察孕34～36+6周胎膜早破产妇进行积极处理(引产)或观察处理(保胎)后，两组母亲及新生儿发病率有无差异。
1 对象与方法
1.1 研究对象 本研究病例选自2000年9月～2003年9月在我院产科住院分娩产妇。所有产妇为妊娠34～36+6周，合并胎膜早破。孕周按末次月经计算，末次月经不清者排除纳入对象。另外排除对象包括：非头位、胎儿宫内窘迫、已进入产程、伴有产科合并症(妊高征、糖尿病、前置胎盘)。
1.2 方法 对符合纳入标准的连续病例，按住院号单复数随机分成2组，同时将初产妇与经产妇分开。一组为观察(保胎)组，一组为积极处理(引产)组。观察结束时，两组分别为25例、21例。所有产妇住院后常规胎心监护；静滴青霉素400万u，2次/d(青霉素过敏者，用利君沙(琥乙红霉素)0.25，3次/d，po)；静注地塞米松10 mg,1次/d。观察组产妇卧床休息，直至自发宫缩至分娩。
积极处理组则于24 h后静滴缩宫素引产，起始以2.5 mu/min静滴，30 min后无宫缩增至5 mu/min，最大滴速10 mu/min。宫内感染判定以体温≥38 ℃、血象升高或阴道分泌物有异味为标准。新生儿呼吸窘迫综合征(NRDS)诊断标准为生后6～12 h内出现呼吸困难，逐渐加重，不久出现青紫和呼吸衰竭者。
1.3 统计学方法 χ2和t检验，以P<0.05为差异有显著性。
2 结果
2.1 两组临床特征 孕妇年龄、孕次、产次及胎膜早破时孕周无显著性差异见表1。表1 两组一般临床特征
2.2 产妇结局 两组产妇自住院至分娩间隔时间有显著差异(P<0.01)。积极处理组产妇平均住院时间为4.3天，观察组产妇平均住院时间为8.2天，两组有显著差异(P＜0.01)。积极处理组发生宫内感染1例(4%)，观察组发生宫内感染4例(19%)，两组比较有显著差异(P＜0.01)。两组在分娩方式上无显著差异，见表2。2 两组产妇结果
2.3 新生儿结局 两组新生儿出生体重、Apgar 1min评分、Apgar 5 min评分、肺透明膜病发生率及住院天数均差异无显著性，见表3表3 两组新生儿结果
3 讨论
近足月妊娠产妇发生胎膜早破，是顺其自然还是积极进行引产处理，不少研究各有不同意见。母亲及新生儿感染与胎膜早破关系密切，破膜超过24 h时感染机会比对照组增加5～10倍，有时临床上并不一定有征象而病理检查发现67.9%～86.6%有胎膜炎；有人研究新生儿出生后外耳道拭子细菌培养，发现在胎膜早破组70.9%为阳性而对照组阳性率仅为21.5%［6］。Cox等［7］随机研究孕30～34周合并胎膜早破129例，61例进行引产处理，68例期待疗法，所有病例中胎儿肺成熟度均未测定，结果表明两组新生儿病率(呼吸窘迫综合征、败血症、坏死性小肠结肠炎)无显著差异。Naef等［8］将孕34～37周合并胎膜早破者随机分成观察组和引产组，结果表明观察处理组的绒毛膜炎、新生儿败血症、母体住院日明显增加。本研究结果认为孕34～36+6周合并胎膜早破产妇，胎儿体重值已达2000 g，予以积极引产比观察(或保胎)胎儿较安全。观察组明显增加母体感染率(19% 比4%，P＜0.01)，住院时间几乎是积极处理组一倍，明显增加医疗费用。两组剖宫率明显低于足月分娩的剖宫产率。
总之，根据本文有限的样本研究表明，孕34～36+6周合并胎膜早破进行积极处理与降低宫内感染及新生儿感染密切相关。积极处理并不增加剖宫产率；相反，观察组增加母体感染及住院时间。所以，笔者认为对已满孕34周合并胎膜早破、且又无临产的孕妇，经胎儿促成熟、抗感染治疗后，24 h后引产可降低宫内感染及新生儿感染率，又保证了胎儿的成熟和孕妇的安全，是一种值得推荐的方法。
【参考文献】
1 《临床产科学》编委会.临床产科学.天津:天津科学技术出版社,1994,222-226.
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8 Naef RW,Albert JR,Ross EL,et al.Premature rupture of membranes at 34 to 37 week’s gestation:aggressive versus conservative management.Am J Obstet Gynecol,1998,178:126-130.
作者单位：330002 江西南昌，解放军第94医院妇产科