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首页医源资料库在线期刊中华现代妇产科学杂志2007年第4卷第2期

腹腔镜胆囊大部分切除术的临床应用(附71例报告)

来源:《中华现代妇产科学杂志》
摘要:【摘要】目的探讨腹腔镜下胆囊大部分切除术(laparoscopicsubtotalcholecystectomy,LSC)的临床应用。方法回顾性分析我院2001~2006年间71例腹腔镜胆囊大部切除术的临床资料。结果全部病例均顺利完成手术,术后胆漏1例,经保守治疗痊愈,无中转开腹及胆管损伤等严重并发症,手术时间(50±11)min,术后住......

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【摘要】  目的 探讨腹腔镜下胆囊大部分切除术(laparoscopic subtotal cholecystectomy,LSC)的临床应用。方法 回顾性分析我院2001~2006年间71例腹腔镜胆囊大部切除术的临床资料。结果 全部病例均顺利完成手术,术后胆漏1例,经保守治疗痊愈,无中转开腹及胆管损伤等严重并发症,手术时间(50±11)min,术后住院时间4.6天,术后留置引流管时间2.8天。结论 对复杂的良性胆囊疾病,选择腹腔镜胆囊大部分切除术是一种安全有效、并发症少、术后恢复快的手术方式,有临床应用价值。

【关键词】  胆囊大部分切除术;腹腔镜;并发症


      腹腔镜胆囊切除技术以其损伤小、恢复快等诸多优点已被医生和患者接受而迅速推广,并成为良性胆囊疾病的首选手术方式。但对于化脓性胆囊炎、坏疽性胆囊炎、胆囊严重萎缩、Calot三角瘢痕化结构不清等复杂情况往往认为是腹腔镜手术的禁忌证。2001年11月~2006年12月上饶平安医院对上述情况成功施行腹腔镜胆囊大部分切除术(laparoscopic subtotal cholecystectomy,LSC)71例,报告如下。

    1  资料与方法

    1.1  一般资料  本组71例,男15例,女56例;年龄25~75岁,平均53.6岁。43例为急性化脓性胆囊炎,12例为坏疽性胆囊炎,9例为严重萎缩性胆囊炎,6例为慢性胆囊炎,1例为Mirizzi综合征。

    1.2  手术选择  全部病例均采用气管插管全身麻醉,常规四孔法形成气腹。首先显露胆囊,胆囊在急性炎症期充血水肿,被网膜及周围组织包裹但尚无致密粘连,可用电凝棒紧贴胆囊壁钝性分离粘连,完整显露胆囊。如是慢性炎症形成的粘连,可沿胆囊浆膜用电钩锐性分离粘连至胆囊颈部,尽量显露Calot三角。探查发现Calot三角组织致密结构不清失去正常形态或分离胆囊易出血时,即行胆囊大部分切除术。对于胆囊底部及体部与周围组织形成致密“冰冻样”粘连,应中转开腹手术。

    1.3  手术方法  胆囊大部分切除术是指将胆囊底部、体部及颈部前壁予以切除,而紧贴肝脏的部分胆囊后壁保留,毁损其剩余黏膜,同时设法处理胆囊管的一种方法。首先电钩切开胆囊底部小口,吸尽胆汁,取出胆囊内全部结石放置在安全套内,自胆囊两侧沿其游离缘切除胆囊底部、体部及颈部前壁组织,尽可能游离出部分胆囊管或胆囊壶腹部。在壶腹部与胆囊管移行处钛夹夹闭,遇有胆囊管较粗时可用阶梯钛夹法夹闭[1]或套扎线结扎胆囊管。当胆囊管较短不能用上述办法处理,可用4号丝线“8”字形缝合,关闭胆囊管开口。残余胆囊黏膜电凝烧灼破坏其分泌功能。切除胆囊组织遇有胆囊动脉出血时可电凝止血或钛夹夹闭。生理盐水反复冲洗手术野,在下列情况如:急性化脓性或坏疽性胆囊炎大量脓性胆汁外溢、术中止血不满意、胆囊管残端处理不满意,应常规于Winslow孔放置引流管[2]。

    2  结果

    本组71例病例均顺利完成腹腔镜下胆囊大部切除术,术后39例放置负压引流管。胆漏1例,经保守治疗痊愈,无感染、残余结石、胆管损伤和严重出血及中转开腹等并发症,手术时间(50±11)min,术后平均住院时间4.6天,平均留置引流管时间2.8天,随访4~60个月,未发现远期并发症。

    3  讨论

    急性胆囊炎曾被认为是LC的相对禁忌证,因为此类手术难度大、并发症多、手术时间长、出血多。随着腹腔镜手术技术的不断发展和上述现象的不断完善,但对于复杂的胆囊良性疾病(急性化脓性或坏疽性和萎缩性胆囊炎等)行常规的LC仍具有一定难度,Fahim A等[3]报道有32%的病人需中转开腹手术,此时腹腔镜胆囊大部分切除术不失为一种明智的选择[4]。

    3.1  胆囊部分切除术的可行性及优点  腹腔镜胆囊大部分切除因远离胆囊三角,免去了过多的解剖操作引起大出血或胆管损伤等严重并发症,术中去除结石和胆囊前壁,既达到了一次性解除病灶的目的,同时又符合微创手术的要求。残留的胆囊黏膜遭到破坏,且胆囊失去了完整性,既可消除症状又避免结石复发,达到完整切除胆囊的目的,且免去因只完成单纯胆囊造瘘术后不得不面临着困难的二期手术。术中避免了强行切除胆囊、解剖胆囊三角而易造成的胆管损伤及出血。此手术将困难的胆囊切除术变得简单、省时和较为安全,使以往认为难以在腹腔镜下完成的胆囊切除术变成现实,拓宽了LC的适应证,在临床工作中合理应用该方法可以降低LC中转开腹和并发症的发生率。

    3.2  胆囊部分切除术的适应证  其适应证包括:(1)急性胆囊炎伴胆囊化脓、坏疽或穿孔,病程超过72 h,胆囊壁厚超过5 mm,此时常有肝门、胆囊三角区和肝十二指肠韧带严重充血、水肿或粘连,解剖不清,不能分清胆囊管和胆总管,并有胆囊壁明显增厚与肝面粘连不易分离,这时勉强解剖胆囊三角区及分离肝面,易误伤肝总管、右肝管或胆总管及门静脉。(2)慢性萎缩性胆囊炎,由于胆囊炎反复发作,胆囊壁纤维化三角区形成一片致密的瘢痕组织结构,胆囊各层组织消失并与胆囊床愈合,难以将胆囊壶腹、胆囊管、胆囊动脉与肝总管或右肝管分离,如刻意完整切除胆囊势必损伤胆囊板、门静脉和肝外胆管造成严重出血和胆漏。(3)伴有肝硬化门脉高压症者,常有肝门区、胆囊床、胆囊三角区血管扩张、迂曲,这些血管与门静脉交通,分离三角区时可以发生难以控制的出血。(4)Mirizzi综合征Ⅰ型,由于结石嵌顿部位的胆囊壁与肝总管或门静脉粘连,有时可将胆总管误认为胆囊管,将肝总管误为胆囊动脉或三角区的粘连带加以结扎切断,或损伤门静脉侧壁导致大出血。(5)因合并其他疾病需要尽快结束手术者。

    3.3  术中注意事项  术中注意事项有:(1)分离胆囊与其周围粘连时应紧贴胆囊壁进行,必要时应从胆囊浆膜下分离以防止意外损伤。(2)胆囊壁任何可疑处应取活检冰冻,以防遗漏恶性病变,并妥善处理。(3)施本术一般不解剖胆囊动脉。(4)胆囊管开口的关闭必须可靠稳妥,防止术后胆漏。(5)术中发现Mirizzi综合征Ⅱ型者,需开腹利用保留的胆囊颈后壁作肝(胆)总管瘘口修补,否则应行胆管空肠吻合术。

    3.4  并发症的预防  常见并发症有胆漏、感染、残余结石、胆管损伤、出血等。腹腔镜胆囊大部分切除术因不能按照常规方法处理胆囊管,故术后胆漏常有发生[5~7],本组病例根据术中当时情况灵活采用各种不同办法妥善处理,仅1例出现胆漏,因保持引流通畅得以治愈。对于化脓性或坏疽性胆囊炎术中有胆汁外溢或胆囊管处理不满意时于Winslow孔放置引流管,术后保持引流通畅,有利于术后观察并防止积液、感染和化脓的产生。术前明确诊断排除胆总管结石,结合病史资料及B超检查不能排除胆总管结石时可放宽MRI检查的指征。术中轻柔操作避免挤压胆囊,当确定行胆囊大部分切除术时切开胆囊取尽结石,术中发现胆囊管较粗时,经胆囊管行胆道镜检查或术中胆道造影以明确胆总管有无结石,有条件者可行腹腔镜术中超声检查发现隐匿的胆总管结石。本手术因保留了胆囊后壁又远离胆囊三角操作,造成严重出血及胆管损伤的机会得到极大地减少。

【参考文献】
  1 赵海峰,孙备,孔瑞,等.腹腔镜胆囊切除术中胆囊管的处理体会.中国微创外科杂志,2006,6(12):921-923.

2 姚俊,陈松生.腹腔镜胆囊切除术并发症处理.浙江中西医结合杂志,2006,16(10):603-604.

3 Fahim A,Habib,Ram B.Role of laparoscopic cholecystectomy in the management of gangrenous cholecystitis.The American Journal of Surgery,2001,181(1):71-75.

4 Ransom KJ.Laparoscopic management of acute cholecystitis with subtotal cholecystectomy.Am Surg,1998,64(10):955-957.

5 赵文彬,卢国庆,勒亚勋,等.腹腔镜胆囊大部分切除术在复杂胆囊手术中的应用.医学临床研究,2006,23(4):510-511.

6 鲍恩武,王敬明,丁奇,等.复杂类型胆囊的非常规腹腔镜胆囊切除术.中国内镜杂志,2003,9(9):87-88.

7 李留峥,罗延光,何启良,等.胆囊部分切除术52例分析.肝胆外科杂志,2002,10(1):46-47.


作者单位:334000 江西上饶,上饶平安医院

作者: 姚俊,陈松生,叶金亮,苏结金,吴晓辉,周吉华 2008-5-30
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